如何从症状鉴别冠心病的“真伪”

在门诊经常碰到一些胸痛的患者就诊，他们非常焦虑的询问自己的症状是否是冠心病所致，需不需要冠脉造影检查？他们为这个问题已经困惑了很长时间，有时走了很多弯路，甚至影响到生活。下面我就简单的讲解一下，在合适的时候适当更新，希望对大家有一定的帮助。

首先，符合典型心绞痛的患者绝大多数都存在至少一支主要的冠状动脉狭窄大于70％以上。所谓典型的心绞痛需要符合以下几点，而不是似是而非或者仅仅符合一条或两条：

（1）活动以后出现的，非活动后休息的时候出现的；

（2）持续3到5分钟，很少超过30分钟；

（3）胸骨后的胸闷或者胸痛，如果伴有喉咙发紧、喘不动气、存在左臂或者牙齿放射可能性更大；

（4）休息几分钟（一般3到5分钟）就可以缓解；或者服用硝酸甘油、救心丸3到5分钟缓解。如果全符合，建议早点造影检查；如果符合3项，冠心病的可能性非常大。如果仅符合两项呢？这就属于不典型胸痛了，需要看门诊，由医生来判断。如果胸痛由原来的典型变成不典型，那么发生心肌梗死的可能性大大的增加，建议尽早住院检查。

有些患者就诊时特别强调胸痛时，一发作就有全身大汗，衣服都湿透了，这是非常危险的信号，需要尽快、尽早就诊。如果胸痛的性质与原来心绞痛发作的情况比较相似，那么发生心肌梗死的危险比较大；如果胸痛类似刀砍或者非常剧烈、撕裂样，可能是主动脉夹层，尤其是原来有高血管的患者，血压控制不佳的患者可能性更大。

在已经做过冠脉造影并植入支架的患者中，如果再次出现胸痛的情况，尤其是出现上次犯病植入支架的时候比较相似的胸痛情况，那么诊断冠心病心绞痛的可能性就非常大，需要再次入院行冠脉造影检查。

但是，患者的临床症状有时候千变万化，非常复杂，并不是每个患者都这么典型，如果都这么典型，也就不需要患者看门诊，发明一个机器人就可以解决所有疾病的诊断了。那么那些不典型胸痛的患者如何诊断呢？

绝大多数与肢体活动有关的胸痛可能是牵扯痛，尤其是手臂外展所致的胸痛，或者变换姿势的胸痛，比如晚上翻身或者转动身体所致的胸痛，这大多都不是心绞痛，肌肉痛的可能性更大。但如果是因为肢体持重物所导致的胸痛，比如搬东西所致的胸痛，或者举重物所致的胸痛，可能是心绞痛，是冠心病，需要造影明确，这也需要门诊就诊。

刺痛或者尖锐的疼痛绝大多数不是心绞痛，尤其是痛的时间非常短，不超过一秒、两秒的胸痛，大多是神经痛，在年轻的患者中比较常见，一般不需要就诊；如果刺痛或尖锐的疼痛时间比较长，或者持续性时，需要警惕可能是带状疱疹。但也有非常少数的患者是心绞痛，这需要医生判断，尤其是存在冠心病危险因素比较多的患者(比如同时合并有高血压、糖尿病、高血脂以及吸烟等危险因素的患者）。

其次是闷痛，尤其是与天气变化有关的闷痛，持续时间非常长，这种胸痛绝大多数不是心绞痛，在50多岁的女性患者中，大多数是因为更年期所致的可能性大，一般不需要就诊。

还有胸部的按压痛，尤其是肋骨部位的按压痛，可能是炎症或者其他原因所致，不是心绞痛，一般不需要到心内科门诊就诊，可以到胸外科就诊。

有的患者以单纯的后背痛就诊，或者单纯的肩胛痛，而且后背、肩胛疼痛的时间不固定，持续时间较长，与活动也没有太大关系，这种情况下大多与冠心病关系不大。

还有的患者就诊时诉说胸痛位置不固定，一会儿胸骨后，一会儿左侧，一会儿右侧，有时剑下，有时咽喉部，这种情况大多也不是心绞痛。

有一部分患者需要注意的是，胸闷或者胸部疼痛主要以剑突下为主，可能会伴有嗳气、反酸的情况，需要胃镜检查一下，一部分患者是食管反流，少数情况下是胃部的问题，胃镜检查的目的是排除消化道疾病，因为在部分患者中可能胃病和冠心病可以同时存在。