孕妇肚子疼的那些事儿（一）――急性阑尾炎的处理

妊娠期急腹症（不包括产科急诊）发生率为1/500-700，可以由胃肠、妇产、泌尿、血管、外伤等病变引起，其中大约0.2-2％的孕妇需要手术干预。由于怀孕导致解剖学和生理学上的改变，同时大部分医生在这方面的经验有限，经常难以确定诊断、延误治疗，增加孕妇和胎儿的并发症发生率。本文主要是阐述妊娠期外科急腹症的诊断和处理，其中最常见的是妊娠期急性阑尾炎。

一、临床表现

急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科急腹症，发生率大约为0.5-2/1000个孕妇，占所有非产科急腹症的25％。通常发生在怀孕的3-6个月，其总体发生率在孕妇中并没有改变。

孕妇急性阑尾炎的诊断难度增加，特别是在怀孕的第2、3个三月期（即3-9月 ），这主要是由于阑尾位置的变化导致症状不典型，甚至导致误诊。80％的孕妇有右下腹疼痛，但是也可位于右侧、右腰窝，有时候甚至位于右上腹。55-75％的病例有反跳痛，50-65％存在肌紧张，这些症状可能会被掩盖，但是应该不断尝试去发现。腰大肌实验阳性非常罕见。87％的患者存在厌食、恶心和呕吐，但是这些非特异症状在怀孕早期非常常见。只有50％的患者有发烧表现。白细胞升高是孕妇的一种正常生理表现，敏感性和特异性不高，而CRP可能是正常的。

二、诊断

超声是重要的诊断工具，特别是在怀孕前三个月。在怀孕6-9月由于技术上的困难，其诊断价值降低。超声的诊断准确率主要取决于操作者的经验，因此存在很大差异，其敏感度和特异度分别为50％到100％和33％到92％。如果超声因为不能清楚的识别出阑尾（不管是否正常）而不能诊断为阑尾炎，那么MRI就应该作为第二种诊断方法（MRI的敏感度100％，特异度94％）。如果没有MRI或者无法使用，CT可以作为替代检查方法。因为怀孕期间没有诊断出阑尾炎的风险，要远高于CT的低而且有限的辐射风险。怀孕期间CT的诊断准确率和正常人群的相似，其敏感度和特异度分别为92％和99％。

延误诊断会导致并发症的发生风险明显升高。如阑尾穿孔，与没有穿孔的阑尾炎相比（1.5％）其胎儿丢失的发生率高达20-35％。相关研究发现，当手术时间延迟超过24h，阑尾穿孔的发生率可达到43％，而在住院24h之内进行外科处理，没有阑尾穿孔发生。其中，早产最为常见，在怀孕6-9月的早产率超过50％，这是因为局限性腹膜炎会使83％的孕妇发生早期宫缩。

三、治疗

孕妇急性阑尾炎的治疗是外科切除阑尾，处理策略取决于妊娠年龄、阑尾炎的严重程度、体重指数、既往腹部手术史以及外科医生的能力和偏好。不管妊娠年龄如何，腹腔镜阑尾切除术是孕妇急性阑尾炎的标准一线治疗。如果选择开腹阑尾切除，在怀孕1-3月，可以选择经典的麦氏切口，但是在怀孕3-9个月时，切口必须在右侧更高的位置，甚至可以选在上腹正中切口，从而获得更好的找到阑尾的目的。如果存在广泛的腹膜炎，应该选择以脐为中心的正中切口，可以方便的进行腹腔探查和腹腔冲洗。