肺隔离术的应用

【摘要】目的探讨肺隔离技术在肺挫伤合并肋骨骨折手术麻醉中的应用价值。方法选择单侧肺挫伤合并多处多根肋骨骨折行内固定手术治疗的病人98例，随机均分为两组，分别采用双腔支气管导管插管（D组）和气管导管插管（E组）。记录两组病人术中SPO2及Ppeak值的变化。结果D组SPO2较E组维持平稳（98.71±1.76％vs92.50±8.95％,P＜0.01,），E组Ppeak值较D组偏高（26.42±1.80cmH2Ovs20.52±6.54cmH2O,P＜0.01）。结论肺挫伤合并多发肋骨骨折行手术时，肋骨内固定的最佳时机宜在受伤72小时后进行；采用双腔支气管导管插管的肺隔离术能有效地预防术中健侧肺通气不良和气道梗阻。【关键词】肺隔离术；肺挫伤；肋骨骨折肺挫伤是胸部创伤后严重的并发症，常伴有多处多根肋骨骨折。目前用记忆合金环抱式接骨器手术治疗是处理多处肋骨骨折较好的方法。选择单腔气管内插管静脉复合麻醉在气道管理中存在潜在风险和安全隐患。本研究采用健侧双腔支气管插管的肺隔离技术预防患者术中健侧肺通气不良，现报道如下。

资料与方法

一般资料选择我院2006年1月～2011年4月因单侧肺挫伤合并多处多根肋骨骨折用记忆合金环抱式接骨器行手术治疗的病人98例，其中男58例，女40例，ASAⅡ～Ⅳ级，年龄17～69岁，体重42～86kg。所有病人均有不同程度的肺挫伤及血气胸，部分病人同时伴有患侧胸壁塌陷、肺实质创伤和反常呼吸等。随机均分为双腔支气管导管插管组（D组）和气管导管插管组（E组）。排除标准：双肺挫伤合并双侧肋骨骨折患者；急性肾功能不全或应急性糖尿病未经处理者；经吸氧治疗术前SPO2未达到94％者；术前有慢性阻塞性肺病等。

麻醉方法所有患者常规禁食禁饮8h，术前肌注阿托品0.5mg和咪达唑仑5mg。入室后采用MindrayBeneviewT8监护仪监测心电、SPO2和血压，在局麻下行右颈内静脉或健侧锁骨下静脉穿刺输液和测量中心静脉压。静脉依次注射咪达唑仑0.05mg/kg，芬太尼2ug/kg，维库溴铵0.1mg/kg，丙泊酚1～2mg/kg麻醉诱导。D组患者插入健侧双腔支气管导管，插管及体位固定后用纤维支气管镜确定导管位置。E组采用气管导管插管。所有患者术中行机械通气，呼吸参数：VT8-10ml/kg，吸入氧分数（FiO2）1.0，吸呼比1：1～2，RR12～14次/分，维持PETCO230～45mmHg。静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.2ug.kg-1.min-1和丙泊酚3～5mg.kg-1.h-1维持麻醉，间断推注维库溴铵维持肌松。

监测指标连续监测术中SPO2的变化和Ppeak值，并记录每例病人术中SPO2最低值和Ppeak最高值。

统计分析采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±S）表示，组间比较采用单因素方差分析，Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者性别、年龄、体重、受伤至手术间隔时间及手术前SPO2等一般情况差异无统计学意义（表1）。

表1两组患者一般资料±S

组别例数性别(M/F)年龄(y)体重（kg）伤后时间(d)术前SPO2（％）

D组4930/1949.21±15.6763.41±10.956.44±2.0594.27±3.52

E组4928/2143.68±14.6460.32±13.616.12±1.9893.25±3.82

P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

D组49例均在健侧卧位下顺利完成肋骨内固定和剖胸探查、血块清除术,术中生命体征平稳。D组SPO2较E组维持平稳,差异有统计学意义（P＜0.01），E组Ppeak值（cmH2O，1cmH2O=0.098kPa）较D组偏高，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2两组病人术中SPO2及Ppeak值的变化±S

例数SPO2(％)Ppeak(cmH2O)

D组4998.71±1.76a26.42±1.80a

E组4992.50±8.9520.52±6.54

t值6.1566.540

P值P＜0.01P＜0.01

注：与E组比较，aP＜0.01

E组有3例病人因反常呼吸明显在创伤后72小时内行手术，麻醉诱导后安置体位，在健侧卧位3～5分钟后气道阻力明显升高，Ppeak＞40cmH2O（1mmHg=0.133Kpa，1mmHg=1.36cmH20），至机控呼吸不能实现，SPO2由99％进行性下降至50％左右，立即吸引，见气管内吸出大量暗红色液体，部分有血痂形成。立即取平卧位，手控呼吸与吸引交替进行，SPO2逐渐回升。经气管导管作纤维支气管镜检查发现仍有大量暗红色液体于气管隆突附近，堵塞管腔，反复吸引后通气逐渐好转，气道阻力下降，SPO2100％，暂缓手术，转ICU治疗。3例病人各吸出分泌物约100～250ml。转病情稳定后再次在双腔支气管插管下顺利完成手术，术中发现有凝固性血胸，患侧肺不张及实变体征。

讨论

胸部外伤的病人常同时伴有胸壁挫伤、胸壁塌陷及肋骨骨折。临床工作有时仅注意了胸壁创伤的严重程度，而忽略了肺实质创伤的程度。肺挫伤后会继发两个病理生理变化即肺实质的渗出同时合并肺不张和胸腔的渗出，这是造成创伤后呼吸功能衰竭的主要原因。于洪泉[1]根据患者肺部挫伤后不同时段胸部CT变化特征，将其病程变化分为四期：急性创伤期，肺渗出期，胸腔渗出期，吸收好转期。并指出肺渗出期是发生在伤后24～72h，表现为疼痛，呼吸困难逐渐加重，憋气，SPO2下降，这时胸部CT显示肺纹理增强，结构不清，融合成片，部分发生肺实变。此期是发生创伤后ARDS的高峰阶段，需要密切注意患者的呼吸和血氧变化情况。肺实变后，胸腔渗出加重，胸腔渗出的早晚及多少通常反映肺挫伤的严重程度。所以行肋骨内固定的最佳时机应该避开肺实变和胸腔内渗出的高峰期，此段时期如果患者自主呼吸难以维持，宜在充分镇痛的同时作气管内插管行呼吸支持治疗，切忌急于手术，以策安全。

在气道管理上，采用双腔支气管插管的肺隔离技术能较好地实现左右肺完全分隔的优点[2～4]。双肺完全性功能暂时隔离是急诊胸部外伤手术中最重要的环节，此技术有时是救命性的措施，它可以有效地防止血痰或分泌物从感染肺向非受累肺逸出[5～7]。气管插管组有3例病人在安置体位后出现进行性通气困难，以至机控、手控呼吸均不能实现，在排出浅麻醉状态下气道痉挛的可能性后，考虑到机械性梗阻的可能，因为唯有机械性梗阻才会来得如此得突然和彻底。由于患者肋骨骨折后，胸部疼痛，病人咳嗽受限，导致血痰在肺内淤积，在体位由仰卧改俯卧位时，痰液流入主要通气侧的健侧，甚至流入主气管内，导致气道压力增高，堵塞气道后造成机械性梗阻[8,9]。为此，在气道管理上宜选择双腔支气管插管的肺隔离技术方能有效地解决这一问题。

综上所述，肺挫伤合并多发肋骨骨折行手术时，肋骨内固定的最佳时机宜在受伤72小时后进行；采用双腔支气管导管插管的肺隔离术能有效地预防术中健侧肺通气不良和气道梗阻。