卵圆孔未闭需要介入治疗么？

脑卒中部分患者找不到原因，尤其年轻患者带来跟打的困惑，现在发现其中部分由卵圆孔未闭致病。

卵圆孔未闭概念

胎儿时期，肺不能接受血流，返回到右心房的血液是通过开放的卵圆孔分流至左心房的;出生后，约75％的人卵圆孔自动关闭，而25％的人发生卵圆孔未闭。卵圆孔未闭是血液动力学无意义性心房间的交通，正常情况下，卵圆窝膜可阻挡左向右的分流，当存在导致右房压力升高的情况时，卵圆孔重新开放，为奇异性栓塞(如矛盾性栓塞，反常性栓塞，paradoxical embolism)提供了一个管道。如果患者存在下肢小栓子，可随血循环到达右房，当患者用力时(即Valsalva动作，如咳嗽、屏气)，未闭的卵圆孔开放，栓子通过卵圆孔到达左房，继而到达脑，形成脑栓塞，也即上述的奇异性栓塞。

在脑卒中患者中，PFO的发生率高达40-50％，在一般健康人群中的检出率也达到20％，据估计美国每年有3万-6万脑卒中患者是由栓子通过PFO造成的。国内目前尚无如此大规模的流行病学调查，故国内的发病率尚难以准确估计。

随着心脏超声影像学的发展，盐水注射对比成像能够显示出心房间的分流，使隐源性卒中与PFO之间的密切关系更清楚。

PFO与脑卒中、特殊职业人员的关系

随着年龄的增大，卵圆孔有增大的趋势，可能是由于右房扩大牵拉卵圆孔所致。特殊职业尤其是潜水员或潜水爱好者合并PFO时可导致奇异性栓塞，减压病合并PFO者奇异性栓塞的发生率比无PFO者高4.5倍。关于潜水员和飞行员伴发TIA和奇异性栓塞的报道表明，这些特殊职业者在潜水、飞行后出现肢体麻木、偏瘫、眩晕等脑卒中症状，超声检查发现PFO，Valsalva动作后出现右向左分流，介入治疗封堵卵圆孔后，上述症状不再发作。伴PFO的健康成年人，尤其合并下肢血栓栓塞性疾病的患者，也可发生脑卒中。

PFO的辅助诊断方法

经食道超声(TEE)是PFO的首选诊断方法，可以清楚地显示房间隔结构。目前多采用静脉注射声学造影剂，嘱患者咳嗽或做Valsalva动作以增加右房压力，使之出现右向左分流，增加检查的敏感性。根据分流微泡的数量判断PFO的大小：小量分流不超过10个微泡，大于10个为大量分流，大量分流进一步细分为淋浴型(大于25个微泡)。

经胸超声(TTE)彩色多普勒加声学造影检查方便快捷、痛苦小，特异性为100％，但较TEE敏感性低，约为80％。因此，TTE阴性不能完全排除PFO诊断，阳性者可避免行TEE检查。

经颅多普勒超声(TCD)结合声学造影剂检查多用于存在感觉异常、神经疾病的患者，TCD可在脑循环中探测到来自PFO的造影剂微泡，从而推测心脏水平由右向左分流。

PFO的治疗 药物治疗包括抗凝与抗血小板制剂 研究表明，即使口服华法林和阿司匹林等抗凝、抗血小板药物，脑缺血的复发率仍高达8％。

手术治疗 手术治疗是治疗PFO的有效手段之一，但手术创伤大，而且部分患者术后仍会再发脑卒中或TIA

经皮PFO封堵术 至今已有多种封堵器用于PFO的治疗，临床研究结果表明，经导管封堵PFO是一种安全有效的非手术方法。

Amplatzer封堵器介入治疗的适应征及禁忌征：有下列之一者为适应征包括

(1)PFO患者合并原因不明的脑栓塞;

(2)PFO合并原因不明的TIA或脑缺血性病变;

(3)PFO合并原因的不明颅外血栓栓塞;

(4)PFO合并静脉系统血栓引起的脑梗死者;

(5)外科手术封堵PFO后残余漏。禁忌征包括：

(1)任何可以找到其他原因的脑梗死，诸如心源性、周围血管系统、血管炎、高凝状态;

(2)抗血小板或抗凝治疗的禁忌征;

(3)下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致血管完全性梗阻、全身或局部感染、败血症、心腔内血栓形成;

(4)妊娠。

目前认为，原因不明的脑卒中合并PFO是封堵器治疗的强适应征，潜水员等特殊职业者并发PFO时进行早期干预有可能预防脑卒中的发生。

经皮PFO封堵，操作简便，成功率高，并发症少。对于原因不明的脑卒中患者，同时证实伴有PFO、存在右向左分流者，应采用介入封堵治疗的方法。