颅内未破裂动脉瘤，治还是不治？

由动脉瘤造成的蛛网膜下腔出血（SAH）预后很差，即使经过严格缜密的治疗，其30天致死率仍高达45％，而侥幸存活的患者大约有一半造成了不可逆性脑损害。根据SAH年发病率约为10/100,000人，中国大约每年有14万人可能发生SAH。基于以上原因，上个世纪后半叶，神经科医师们盲目地认为所有颅内动脉瘤在出血之前就应该进行积极干预。不过，动脉瘤的平均人群患病率高达2-9％，与SAH的低发病率比较，绝大多数的动脉瘤都是未曾出血的，所以，未掌握确切证据之前，我们不能贸然说只要发现了颅内动脉瘤就应该立刻进行外科或者介入干预。

目前国际上最大的多中心研究是由ISUIA(International Study of Unruptured |ntracranialAneurysms Investigators)进行的。该试验I期回顾性研究结果表明，对于无蛛网膜下腔出血史的无症状性动脉瘤患者，直径小于10 mm的动脉瘤年破裂率为0.05％，而直径10～25 mm和大于25 mm者分别为1％和6％以上。II期前瞻性研究结果，以美国、加拿大、欧洲等超过60个治疗中心的4060人为研究对象，观察7年以上，其中1692例为未接受治疗组，1917例为接受显微外科手术组，451例为接受介入治疗组。每组中患者又分为两组，即无动脉瘤性SAH史和有动脉瘤性SAH史患者组。结果显示，第一组患者（无动脉瘤性SAH史）5年累积的破裂率在前循环动脉瘤按大小分别为0％（直径3～7 mm）、2.6％（7～12 mm）、14.5％（13～24 mm）和40％（25 mm以上），后循环动脉瘤（包括后交通动脉瘤）分别为2.5％、14.5％、18.4％ 和50％；对于7～12 mm动脉瘤，前循环动脉瘤的年破裂率为0.5％，后循环为2.9％。在ISUIA发表后不久，不少神经外科团队就开始批评它，他们认为这项研究的回顾组有偏倚，因为该组患者动脉瘤的所在部位都是不易破裂的。另外，其研究对象都来自已经决定不进行干预的人群，而这些动脉瘤被认为要比从一般人群中随机选取的动脉瘤更加稳定。

Weir等认为，仅凭动脉瘤最大直径作为治疗依据是不负责任的。在美国每年有超过15000例最大直径7mm的动脉瘤发生破裂，而这些动脉瘤在破裂前大多无症状。Britz等对4619例未破裂动脉瘤患者进行的回顾性研究发现，手术夹闭患者的生存率高于未手术者，支持早期干预未破裂动脉瘤。Wiebers等对1692例未经外科治疗、1917例经夹闭手术、451例经血管内治疗的未破裂动脉瘤患者进行5年发病率和病死率的研究：未破裂动脉瘤的自然发病率及死亡率等于或高于夹闭手术或血管内手术损害带来的发病率及死亡率。Krisht等认为未破裂动脉瘤患者10年累积病死率和严重致残率不低于7.5％ ，而手术夹闭者的病死率为0.8％，永久残疾率为3.4％，提示如果患者的预期寿命不低于10年，手术夹闭治疗可能优于不做处理。Vindlacheruvu等认为除预期寿命短于15～35年或者年龄达45～70岁(取决于动脉瘤的大小和位置)和直径7 mm的前循环未破裂动脉瘤患者外，手术治疗可通过延长预期寿命，使未破裂动脉瘤患者受益。

综合以上研究的结果，目前对于未破裂动脉瘤的处理，美国心脏协会治疗指南如下：①小的偶然发现的海绵窦内动脉瘤无需处理；大的症状性海绵窦内动脉瘤，如果年龄允许，症状严重或发展的话，应该处理。②所有颅内症状性动脉瘤均应考虑处理；如果属于急症，应紧急处理；对于大的和巨大的症状性动脉瘤，手术风险高，处理应该中心化和个体化。有SAH史的动脉瘤无论大小均应处理，尤其是位于基底动脉顶部者；病人的年龄、健康状况和治疗的风险可能会影响动脉瘤的处理，当保守治疗时应严密观察。无SAH史的无症状动脉瘤（10 mm）应该观察，除非患者年轻、有子瘤或有其他独特的血液动力学特点等需要考虑治疗；有SAH家族史的也应考虑处理。⑤在考虑年龄、健康状况以及动脉瘤破裂风险的基础上，大于10mm的动脉瘤应该处理。对于无 SAH 患者偶发性小动脉瘤(直径6 mm)的出血风险较小，不提倡对其进行治疗，而主张密切观察。

目前，由于介入材料和介入技术的蓬勃发展，动脉瘤治疗的风险越来越低，所以天坛医院神经介入科拓宽了对动脉瘤进行介入治疗的适应症。