SWISS推刀小切口治疗腕管综合征

腕管综合征是临床常见的疾病，常用手术治疗方法包括传统腕管切开正中神经松解，小切口腕管切开松解，以及内窥镜下松解等三种方法。传统腕管松解手术最突出的不足就是术后有较长的手术疤痕，和因此带来的瘢痕疼痛，感觉异常[1]而内窥镜手术需要特殊设备以及较长的学习曲线[2]， 因此有经验的手外科医师更多选择掌侧小切口进行腕管切开正中神经松解，并且收到确切的手术效果[3,4]。本文介绍一种在掌侧小切口的基础之上，结合使用SWISS 推刀治疗腕管综合征的手术方法。

一、小切口辅助SWISS推刀的技术特点

传统腕管松解手术全程在直视下进行，操作简单，且临床疗效确切。但是手术创伤较大，且容易遗留墩柱区疼痛，术后恢复工作时间通常较长。矛天等【9】2010年报道虽然腕管术后墩柱区疼痛的发生与手术方式无关，但疼痛的范围与手掌切口的长度成正相关。

尽管内窥镜松解腕管在理论上更加微创，但无疑受到设备，学习曲线以及高昂手术费用的限制，且与其他术式相比，存在更多的手术并发症和复发倾向。而小切口直视下切开腕横韧带，松解正中神经的方法在临床中得到了广泛，这一技术避免了传统腕管切开术所需要的较大的切口和创伤，在减少瘢痕疼痛及改善外观等方面有很大的优势，也符合传统手术逐步走向微创的趋势。小切口辅助SWISS推刀是在小切口的基础上，结合应用SWISS推刀系统，旨在减小切口(37.5px-50px)，同时扩大松解范围。切口的远端靠近腕横韧带远端，便于我们直视下保护掌浅弓血管，彻底松解腕横韧带远端的卡压结构。我们选择了2篇文献的随访结果进行了术后SSS，FSS的比较。得到了满意的结果。尤其在后期随访中，患者掌心的瘢痕肉眼几乎难以察觉(图3)，所有均在术后2周返回了工作岗位。

二、与单纯小切口松解术比较

小切口(62.5px-75px)虽然能够完全切开腕横韧带，但是其松解范围无法与传统手术相比，尤其在腕横韧带向近远端延伸的屈肌支持带都是潜在卡压的因素。无论小切口位置靠近近端还是远端，没有辅助工具都很难满足彻底的松解。同时，远端设计切口也能有效避免位于腕横纹附近的掌皮支损伤。从而进一步减少了术后并发症的发生率。近端的松解范围在推刀的辅助下可以达到腕横纹近侧3-100px。本组手术切口设计在腕管的远端，使得松解手术从腕横韧带远端开始，即使正中神经返支发生变异，也可以在直视下达到保护的目的，本组患者一侧正中神经返支从尺侧发出后走向桡侧，在直视下得以保护，避免了损伤。与单纯小切口技术相比，不仅仅切口更小，松解也更彻底。

三、正中神经的保护

内镜下腕管松解手术在神经损伤方面的风险可能增加至开放腕管松解术的3倍【10，11】，由于推刀在进入腕管近端以后约5厘米的距离是盲端，理论上存在腕管内容物受到损伤的可能。因此推刀头部设计特有的卡口，保证推刀在推进的时候一直紧贴韧带下方，而且经过游离器游离后腕管内壁是光滑的，因而不容易发生正中神经本身的损伤。

四、手术方式的选择

除了SWISS推刀系统，文献中还出现很多其他辅助松解腕横韧带的器械，包括光刀系统【12】，MANOS【13】系统等等。选择哪种术式不仅仅取决于现有设备和器械，更重要的是手术方式一定要满足患者的需要，如果腕管综合征是因为可疑腕管内占位或滑膜炎性增生，则传统大切口术式仍然是最合适的。排除了以上的因素，选择不同的术式则取决于术者的经验。