甲状腺癌治疗中的规范化问题

甲状腺癌占全身恶性肿瘤的0.2%~1%，预后较好，总的5年生存率75%，分以下四型：

1. 乳头状癌，占60%，年轻人多见，为分化程度较高，即恶性程度低的恶性肿瘤，只要治疗方式选择得当，95%的乳头状癌患者可以长期生存。新疆维吾尔自治区中医医院外科段绍斌

2. 滤泡状癌，占20%，中度恶性，中年人多见，血性转移为主。

3.未分化癌，占5%-10%左右，恶性程度高，老年人多见，往往发现时已侵及食管、气管等，并且很早就发生转移，发现时往往已难以切除干净。

4. 髓样癌，恶性程度中等，占5%左右。

5. 其他占5%―10%，如淋巴瘤等。

手术治疗方式：

1 乳头状癌应行患侧腺叶全切+峡部切除+对侧大部切除。如果是微小癌（肿块＜1cm），病人小于45岁，也可以只做患侧腺叶全切除，如果是双侧癌，做双侧甲状腺腺叶全切除。

2 滤泡状腺癌行患侧全切+峡部切除+对侧大部切除，如果是双侧做双侧腺叶全切除。

3 未分化癌由于发展快，转移早，所以发现时大多是晚期，很少能切除干净，所以尽量争取全切，如果已经不能全部切除时则将癌肿尽量切除后行放、化疗等综合治疗。如已是晚期只有行放、化疗等综合治疗。

4 髓样癌采取双侧全切+双侧中央组淋巴结清扫，如有外侧淋巴结转移，则行外侧淋巴结清扫。

淋巴结清扫的问题：

1. 乳头癌淋巴结清扫的问题：对微小的乳头状癌，可以不做中央区淋巴结清扫，但是目前多数意见还是建议做中央区淋巴结清扫，因为中央区淋巴结清扫不需要延长切口，并且手术也简单，损伤也小。对1cm的乳头状癌，目前建议常规清除中央组淋巴结，如果有淋巴结转移，则行改良的功能性淋巴结清扫术或选择性的淋巴结清扫。

2. 滤泡状癌如果没有淋巴结转移，则不做预防性清除中央组淋巴结，因为滤泡状癌以血性转移为主，淋巴转移少见；如果有淋巴结转移则行改良的功能性淋巴结清扫术或选择性的淋巴结清扫。

3.乳头状癌或滤泡状癌术后常规用甲状腺素片（优甲乐）口服，抑制肿瘤复发。如果肿瘤4cm，侵犯血管和包膜，或有淋巴结转移，或是45岁（45岁为高危人群）的多数II期病人、全部III期和Ⅳ期肿瘤可以用I131治疗。

常见的问题：甲状腺癌的手术治疗中我发现有很多不规范的操作。

经常有患者向我提问，如：⑴我有右侧甲状腺肿块，医生给我做了右侧甲状腺大部切除，当时术中快速冰冻病理检查说是良性，但是术后病理检查却说是癌，那么我应不应该再做手术？⑵ 我（病人32岁）得的是甲状腺微小乳头癌（7mm），医生给我做了双侧甲状腺全切，我现在天天手抽搐（损伤了甲状旁腺）怎么办？血钙低是不是甲状旁腺被切掉了？该不该做双侧全切？⑶我得的是左侧甲状腺肿块，医生给我做了左侧甲状腺大部切除。术后发现是微小乳头癌，医生说不需要再做手术了，不知道医生说的对不对？

规范处理如下

1.有的年轻患者属甲状腺乳头状微小癌（肿块＜1cm），做一侧全切除，或一侧全切+峡部切除或一侧全切+峡部+对侧大部已足够，但是却做了双侧全切，属手术盲目扩大，易出并发症，降低生活质量。

2.很多患者都只是腺叶切除手术未清扫淋巴结，属手术不规范，至少应清扫中央组淋巴结（对大于1cm乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌都是如此）。

3.还有不少患者手术切除范围不够如乳头状癌1cm，但只做了一侧腺叶切除。

4.部分患者因为是按良性肿块的手术去做的，术中没有做快速冰冻病理检查，或者术中虽然做了快速冰冻病理检查，但是无法确定是否是癌，术后的石蜡病理切片却确诊为癌（存在这种现象是因为术中快速冰冻病理检查准确率比术后的石蜡病理切片要低）。那么如果第一次手术切除范围不够，应该再次手术。按要求去切除足够的腺体，根据情况选择是否做中央组淋巴结清扫或选择性淋巴结清扫或行改良的功能性淋巴结清扫术，只有这样才能减少肿瘤复发，延长患者的生存时间。很多患者担心二次手术损伤太大，这个担心是多余的，甲状腺手术是体表手术，即使二次手术，损伤也不大，恢复较快。

最后，甲状腺癌预后较好，甲状腺癌中预后不好的未分化癌和髓样癌很少，我在20余年手术中也只碰到5例。绝大多数都是预后很好的乳头状癌和滤泡状癌，所以患者要保持乐观心态，像正常人一样去面对工作和生活。