丙型肝炎合并妊娠怎么处理

据研究发现，对于HCV感染合并妊娠患者，HCV可直接感染胎盘细胞，进而转染给胎儿，从而导致HCV的母婴传播（图1）。研究显示，抗-HCV抗体阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2％，若母亲在分娩时HCV RNA阳性，则传播的危险性可高达4％～7％；合并HIV感染时，传播的危险性增至20％。母婴传播是HCV流行区的主要传播途径，母亲HCV病毒载量、与HIV的重叠感染是婴儿HCV感染的重要影响因素；而另据研究发现，HCV在妊娠过程中并未增加不良事件的发生。因此，对于妊娠HCV感染者，有效抗病毒治疗可明显减少母婴传播。CHC抗病毒治疗效果远远优于慢性乙型肝炎，大部分CHC患者通过抗病毒治疗可获得治愈，而且治疗越早，其SVR率越高。目前临床上，CHC的有效抗病毒治疗方法为PEG IFN-α联合RBV治疗。然而，在妊娠女性中使用IFN常可引起流产，而RBV也可能影响胎儿发育、生长，故CHC妊娠女性均不能使用IFN及RBV。

目前尚无针对CHC妊娠女性安全、有效的治疗措施。因此，女性CHC患者的生育问题仍是对临床医生的一种挑战。结合临床及相关研究进展，CHC合并妊娠患者可从妊娠前、妊娠期间、分娩中和分娩后四个阶段进行相应的防治：①妊娠前HCV感染不是妊娠的禁忌证。有感染HCV高危因素（如静脉吸毒、输血或血制品）的女性，应在妊娠前检测抗-HCV状态。研究证据表明，母亲高病毒载量是母婴垂直传播的危险因素。若在妊娠前已发现感染HCV，并且HCV RNA阳性，则应采用IFN联合RBV抗HCV治疗，可有效降低病毒载量，预防HCV母婴传播的发生，同时，可使转氨酶复常，减轻肝脏炎症反应，使妊娠更加安全。值得注意的是，治疗期间应避孕，在治疗结束24周后才可考虑妊娠。②女性在妊娠期间应禁用IFN和RBV。故妊娠期间应密切监测肝功能，对于肝功能正常者，可不进行干预；对于肝功能受损的妊娠女性，酌情给予对妊娠女性无不良反应的保肝等其他药物进行对症治疗。③分娩中妊娠对HCV感染过程无明显不利影响，而且尚无证据表明HCV感染会引起妊娠女性早产或增加胎儿先天异常、产科并发症或低出生体质量儿等相关并发症的发生率。母亲存在HCV病毒血症时，母婴传播几率约为4％～7％；合并人类免疫缺陷病毒（HIV）感染时，传播几率可增加约4～5倍。母亲高病毒负荷、早期胎儿缺氧、分娩时暴露于受病毒污染的母血，均可增加HCV垂直传播的风险。有关选择性妊娠期检查、剖腹产的选择以及母乳喂养危险性等方面尚无统一观点。目前国内外研究表明避免阴道分娩和母乳喂养并不能减少HCV垂直传播风险。因此，不建议为避免母婴传播而选择行剖腹产。2011年欧洲肝病学会（EASL）也明确指出，HCV感染的孕妇分娩时不推荐剖腹产来预防HCV的垂直传播，同时指出对于CHC的母亲，只要抗-HIV阴性且未静脉吸毒，即可进行母乳喂养（B2）。值得一提的是，对HCV RNA阳性的妊娠女性，应避免进行羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会，从而降低母婴垂直传播的几率。④分娩后的母亲应接受抗HCV治疗。但对于HCV RNA阳性母亲分娩出的婴儿，尚无有效疫苗可以接种。为明确婴儿是否已经获得了HCV垂直感染，医师应在婴儿出生后1个月和6个月各进行1次HCV RNA聚合酶链反应（PCR）检测，2次检测结果均呈阳性者可诊断为HCV感染，应继续接受观察随访。检测结果为阴性的婴儿可在出生后12个月时接受抗-HCV检测，若为阳性，应在18个月时再检测1次。 研究表明，新生儿期HCV RNA阳性者，在婴儿期可以转阴，说明产后病毒血症可能为一过性。英国皇家学院儿童健康中心建议，分别在婴儿出生时以及出生后6个月、18个月、24个月各进行1次HCV RNA 的PCR检测，确诊为HCV持续感染的患儿应接受长期随访，以确定是否需要治疗。一般认为，对3岁以下小儿不可使用IFN和RBV治疗。