颅外颈动脉狭窄怎样治疗？

脑血管疾病是老年人死亡的三大常见原因之一，在西方国家中风的年发病率为200／10万，其中缺血性占83％，而缺血性中风中有约50％左右有颈动脉狭窄。1905年Chiari首先报道颅外段颈动脉闭塞性病变与脑中风有关，并指出颈动脉分叉处动脉粥样硬化与斑块的脱落的栓子是引起缺血性脑中风的直接原因。1953年Strully，DeBakey相继报道了颈动脉内膜剥脱术(CEA)，是外科防治缺血性脑中风的里程牌，1958年DeBakey报道了颈动脉横断外翻内膜剥脱术，1996年Darling报道了颈内动脉外翻内膜剥脱术。近年来，国内外已广泛开展颈动脉腔内支架置放术，使颈动脉狭窄手术更加微创和安全。

颅外颈动脉狭窄的病因主要有：动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、大动脉炎、外伤、动脉受压等。颈动脉硬化闭塞症是最常见的原因，好发于颈总动脉分叉处，也可发生于主动脉弓的分支部位。

颈动脉狭窄病变造成的病理生理变化有二方面：

①颈动脉管腔狭窄或闭塞，致脑血管供血不足；

②动脉硬化斑块溃疡微小胆固醇栓子或微血栓脱落，致远侧脑血管栓塞，引起一过性脑缺血(TIA)或脑梗栓。

手术适应证和禁忌证

十多个欧美国家数十个医疗中心的协作研究(NASCET)，长达十余年的随访观察发现，重度狭窄(70％一90％)，2年内同侧卒中发生率，内科组为26％，手术组为9％；中度狭窄(3l％一69％)两组元明显差异；轻度狭窄(30 font=％)手术组无优势。

颈动脉手术的主要适应证：症状性颈动脉狭窄，70％；有中风高危因素者，有症状50％，无症状70％；双颈动脉狭窄，先做有症状侧；颈动脉狭窄继发椎动脉病变；颈动脉狭窄合并冠状动脉病变，同时手术。

美国心脏协会AHA指证：肯定指征：6个月内1次或多次一过性脑缺血，表现24小时内明显的局限性神经功能障碍或单盲，且颈动脉狭窄70％；6个月内1次或多次轻度非致残性中风，症状或体征持续超过24小时，且颈动脉狭窄70％。相对指征：无症状性颈动脉狭窄70％；颈动脉狭窄70 font=％，但处于不稳定状态，如表面不光整、溃疡或血栓形成；③有症状性的CAE术后严重再狭窄。

禁忌证：患者有严重的多器官功能不全无法耐受手术；急性心肌梗栓3个月内者；脑中风发病3个月以内者。

手术方法

目前颅外颈动脉狭窄闭塞病变的手术方法主要有：颈动脉内膜剥脱术(CEA)、颈动脉支架置放术(CAS)、血管旁路转流术(BYPASS)等。

颈动脉内膜剥脱术

1、麻醉：可采用颈丛麻醉或全麻；阻断期间提升血压，较原有血压升高20％一30％：并保持稳定，以增加脑部供血。

2、体位：平卧位，头部和上身稍抬高，约15度，下肢抬高l0度。，可以减少头部静脉压力和术中出血，及增加下肢静脉回流；头部后仰并转向对侧。良好的脑保护措施、预防脑缺血损伤是手术成功的关键之一。术前不主张做颈动脉压迫试验，因压迫试验的结果不可靠，还可能挤压造成颈动脉斑块脱落，发生脑梗塞。作者采用的方法有：术前行脑血管造影，观察双侧脑动脉供血，及对侧动脉代偿情况；颈丛麻醉，可随观察患者神志，如出现神志障碍，可及时放置转流管；术中升高血压，为原基础血压的120％；全麻患者放置颈动脉转流管。

3、分离显露：取患侧胸锁乳突肌前缘斜形切口，长约6―8era，离断颈阔肌、颈外静脉和面静脉后，分离显露颈总、颈内和颈外动脉，注意保护迷走、舌下、喉上神经等。于颈动脉分叉处用l％利多卡因封闭颈动脉窦神经和颈内动脉刷嗣神经、防止术中血压波动和脑血管痉挛。静脉内注入肝素lmg／kg体重，全身肝素化。试验性阻断颈内动脉，如3分钟以上不出现意识障碍和对侧肢体运动障碍，说明脑部有丰富的血供，可安全地阻断患侧颈动脉进行手术，否则需准备安置颈动脉转流管。分别阻断颈总、颈内、颈外和甲状腺上动脉，约有10％CEA病人需术中放置转流管、指证为：颈丛麻醉下阻断颈动脉，病人出现意识不清，对侧肢感觉或运动功能障碍等脑组织缺血症状；术前颅神经功能不稳定或全麻的需要；对侧颈动脉同时有病变，手术者较为谨慎；在全麻下，阻断颈总和颈外动脉血流，测颈内动脉压力。

4、动脉内膜剥脱：sCAE于颈动脉前壁纵行切开颈总、颈内动脉，eCAE于颈动脉分叉处斜形切断颈内动脉，用剥离器仔细将增厚内膜与外膜分离，并完全将增厚的内膜剥除，务必清除剥离面的微小碎片和浮动组织，如远端内膜有浮动，可缝合l～3针固定，防止内膜分离，导致颈内动脉狭窄或闭塞。用6―0无损伤缝线连续缝合颈动脉。依次开放颈外动脉、颈总动脉和颈内动脉，注意防止存留血管内的组织碎片或空气进入颈内动脉。皮肤切口内置引流管，依次缝合切口各层组织。

5、术后处理：密切观察病人神志、血压变化，定时用超声多普勒检查颈内动脉血流情况。低分子肝素5000U，皮下注射，每日2次，术后第5天后改用其它口服抗凝药物。为预防术后再灌注损伤所致脑水肿，可给予甘露醇100ml，每8小时一次，共2天。

6、并发症的防治：切口出血血肿：术后密切观察切口引流量，如80ml／h，或出现张力性血肿，应及时送手术室止血；颈动脉血栓形成：主要原因是颈内动脉远侧游离缘夹层形成或缝合不当所致，患者可出现严重脑损害症状体征，应立即手术探查，如能在2h内恢复脑部血供，可不发生严重后遗症；脑灌注损伤：常见于颈动脉重度狭窄患者术后，除对症治疗外，应给予甘露醇脱水治疗；脑中风：尽管采用了各种预防措施，神经功能障碍仍时有发生，约2％左右，如能得到及时有效的治疗，多数患者不会留下严重的神经功能不全症状；术后低血压：较为少见，主要见于颈动脉支架置放后，颈动脉窦压力感受器受压，继发血压下降、心率减慢，可局部利多卡因阻滞或给予升压药物；术后高血压：约20％患者术后可出现一过性高血压，如口服药物不能控制，常需应用硝普钠等静脉用药，以免发生严重并发症：颅神经损伤：术中易损伤的神经有舌下神经及其降支、面神经下颌缘支、喉返神经和喉上神经，术中应仔细止血，操作轻柔，注意保护每一神经组织；⑧假性动脉瘤：常见于动脉补片成形术后，根据病情可行急症或择期手术修补或试用覆膜封闭假性动脉瘤破口。

颈动脉支架置放术Theron等1996年首先昌导使用球囊脑保护技术后，又有一些新型脑保护伞应用于临床，近5年来，颈动脉支架置放术治疗颈动脉狭窄已广泛开展。

1、体位和麻醉：平卧位，根据股动脉情况选择股动脉插管，一般选择右侧股动脉进路。局部麻醉或全醉。

2、手术方法：经股动脉穿刺插管，先行主动脉弓和全脑血管造影，了解颈动脉狭窄部位和程度，并测量动脉口径。全身肝素化后，置放8F导引管人颈总动脉。经导引管将带有颈动脉保护伞的导丝越过动脉狭窄段，至正常颈内动脉内，打开保护伞，再根据病变的狭窄程度决定是否行球囊扩张。于病变处放置适当口径的支架，一般选用自膨支架，口径较正常颈总动脉大10％一20％左右，上下两端各超过病变段lcm以上，收回保护伞和导丝。

3、术后处理：术后3天一5天给予低分子肝素抗凝，以后长期口服肠溶阿司匹林、噻氯匹啶或氯吡格雷等抗血小板聚集治疗。

4、并发症防治：虽然该手术创伤轻微，但仍发生一些较为严重的并发症，急性脑缺血：在行球囊扩张和置放支架时，可使颅内供血骤停，出现脑缺血症状，应尽量减少动脉阻断时间，出现症状可嘱患者咳嗽或拍打心前区，缓解不适；血栓或斑块脱落：一旦发生可出现脑梗塞症状，手术操作应轻柔，并使用脑保护装置，给予尿激酶溶栓治疗；脑血管痉挛：术中导管和保护装置操作时均可引起血管痉挛，有明显症状者可静脉给罂粟碱，或使用尼莫地平等；脑血管出血：由于脑血管长期处于低灌注状态，术后血流骤增，可发生破裂出血，术后应控制性降低血压。

CAS的优点：

微创手术，简单快速。容易被患者所接受，不必在颈部作切口，减少了颅神经损伤、感染和颈部血肿的危险性，可同时处理颈动脉、椎动脉和冠状动脉病变，减少高危患者的死亡率等。一些研究表明，CAS的疗效与CEA相同，而对CEA手术高风险的患者，有一定优势。

目前在美国和大部分西方国家，CEA是减少脑卒中风险的最常用血管外科手术。而CAS近年来开展的越来越广泛，但其长期疗效，尚需进一步观察。