先天性心脏病误诊原因分析

(一)对既往病史的采集不仔细

随着一批先进仪器陆续问世，相应提高了心脏病的诊断水平，但临床医生不能只依靠仪器，而忽视病史的询问。医生缺乏对病史的详细采集分析，容易只考虑常见病，而忽略少见病或其他的一些并存疾病。因为病史的认真采集，可以为诊断提供许多有价值的信息，拓宽医师的诊断思路，减少不必要的误诊。如一中年病人因“活动后胸闷、气促”就诊，医师听诊发现心尖区有舒张期杂音，很容易就会考虑风湿性心脏病，但仔细询问病史，发现患者从无风湿活动史，幼年时经常感冒，曾去医院就诊时，医师听诊后告知有心脏杂音，这样就使人想到先天性心脏病的可能，而非风湿性心脏病。上述病例提示我们：在临床工作中应养成详细询问病史的好习惯，特别是对诊断、鉴别诊断有意义的病史，这样可使医师在诊断上少走弯路。

(二)诊断思维局限，对临床症状、体征缺乏全面的分析

一个医师的诊断思维可以体现他的诊断水平，因为许多疾病有相同或相似的临床症状与体征，当一个病人主诉某一临床症状或一名医师体检发现某一体征时，应考虑多种与之相关的疾病可能，并对临床症状、体征进行全面的分析，然后设法去排除一些疾病，从而获得最可能的诊断。

诊断思维局限表现在以下几个方面：

①只考虑常见病。如一成年人因“反复咳嗽、咯血”就诊，医师未仔细询问病史及体检，很容易作出“支气管扩张症”的诊断，但如果听诊发现胸骨左缘3、4肋间有收缩期杂音，P2亢进，询问病史得知咳嗽、咯血病程不长，既往无反复发热、咳脓痰，就会想到先心病伴肺动脉高压造成咯血的可能。

②受临床初诊的影响或自己主观臆断的诱导。医师往往受初诊的影响较深，常带有倾向性寻找支持依据，当获得的某些临床信息与初诊相符时，就会轻易地维持原先的诊断，以致于将一些可靠性不强、似是而非的发现当成了诊断依据，造成误诊。例如：临床初诊为肺源性心脏病，医师就会带有倾向性地去寻找支持肺源性心脏病的诊断，如反复咳嗽、咳痰，活动能力减弱;心电图示：肺性P波，右室肥大;心脏X线检查;肺动脉段突出，右心室增大等，但如果询问病史发现既往无肺部疾病，仔细听诊发现心脏有杂音，胸片示肺充血，而非肺气肿样改变，就会考虑肺源性心脏病的可能性不大，而可能是先心病伴肺动脉高压。

③对自己的判断过于自信。医师查体的基本功不扎实，过分自信自己所发现的问题并轻易做出结论。如扩张型心肌病患儿因气急、喂养困难、活动受限或出现紫绀来就诊，查体时发现有心脏杂音，X线及心电图检查发现有心脏扩大，医师会很自信地诊断为先天性心脏病。但事实上听到的杂音并非象常见先心病如室间隔缺损、动脉导管未闭等的杂音那样粗燥，杂音最响的部位在胸骨左缘2～4肋间，而扩张型心肌病产生杂音的主要原因是由于心脏扩大引起二尖瓣的相对关闭不全，所以杂音在心尖部最响，性质相对柔和。

④没有考虑并存疾病。临床上一旦确诊一种疾病，往往就不会再去寻找有无其他畸形，或注意力集中于主要病变而忽略次要病变，甚至找到小问题漏掉大问题。例如：心内膜弹力纤维增生症与各种先心病并存时响亮的杂音成为较明显的体征，这时往往只考虑先心病而忽视了心内膜弹力纤维增生症的诊断。此时应注意临床症状和心衰的程度是否与心脏畸性相平行，如心脏畸形较轻，血流动力学改变不足以引起严重心衰时，应想到心弹症的可能。

⑤过分依赖医技检查结果。临床医生既要重视医技检查，又不能把医技检查作为唯一的诊断根据，必须结合临床症状及体征，因为医技检查也有一定的误诊率。临床上许多先心病伴肺动脉高压心超检查时发现右心室肥厚，由于肺高压而未探测到分流束，往往诊断为肥厚性心肌病。但两者的发病年龄、杂音部位、性质、传导方向等均有助于鉴别，肥厚性心肌病55％有家族史，幼儿发病多表现为反复发生充血性心力衰竭，杂音多位于心尖部及胸骨肋缘三、四肋间，为喷射性杂音，不传导。先心病伴肺动脉高压的杂音多在3岁以内发现，向各部位传导明显，P2亢进。

⑥忽视疾病的诊治过程。一种疾病按初诊治疗后，如效果不佳，应考虑其他疾病的可能。如一年轻女性,有风湿热病史，听诊可闻及收缩期杂音,心电图示一度房室传导阻滞，首先想到风湿性心肌炎，但经过较长时间的抗风湿治疗病情不见好转，多次检查血沉不快，ASO(-),不符合风湿性心肌炎的改变，加之完全性右束支传导阻滞，易感冒，又考虑到病毒性心肌炎的可能，经给予营养心肌的药物等治疗效果不明显，且心肌酶谱一直正常，仔细研究心电图为：V1呈rsR'，电轴左偏伴房室传导阻滞，X线肺动脉段突出，肺门血管影增粗，肺野充血，主动脉影缩小，右室增大，此时应考虑房间隔缺损的诊断。

(三)对先心病缺乏正确的病理解剖概念或足够的重视

先天性心脏病的种类繁多，各种先心病有其病理解剖基础，基层医院及接触先心病较少的医师对本病的认识不足，警惕性不高，认为先心病只见于婴幼儿或儿童，对成年人、中老年人查体发现的心脏杂音从不考虑先心病的可能，正因为对先心病的重视程度不够，才会造成误诊。其实，临床上许多误诊是由于没有想到可能的诊断，如果每种可能的诊断都想到了，就会想方设法去予以排除或证实，这样才有可能尽量的减少误诊。

(四)过分依赖心脏超声检查，忽视其他的辅助检查结果

1、超声诊断技术上的制约

目前，超声心动图已成为心血管疾病诊断中不可缺少的工具，是当今心脏病诊断中发展最为迅速的领域之一，综合应用超声技术已能够从解剖、功能、血流动力学、心肌组织特征等方面诊断心血管疾病，然而受各地超声条件、超声科医师的技术水平和对先心病认识不同的影响，有时医生往往局限于某一、二种异常超声现象，未能做出较全面的诊断。CDFI和PDE是心脏外科术前诊断先心病的重要检查手段，诊断符合率高，但仍存在不可忽视的误诊，国内丁云川报道1873例常见的先心病术前行CDFI和/或PDE检查，就有18例误诊，后经心脏外科手术、心血管造影或右心导管检查证实。

超声科医师除了应具备扎实的超声理论基础、操作技术和丰富的临床知识外，认真、仔细、负责地检查至关重要。有的超声医师检查技术不熟练，造成声束角度较大偏差，二维图像声束与界面的入射角90°时最佳，检测心脏血流时声束与血流方向的入射角小于20°为佳，如角度过小，易将房间隔的超声伪像误为房间隔缺损。

2、不重视其他的辅助检查

虽然超声心动图已成为诊断心血管疾病的首选无创检查，但由于有的医院仪器设备陈旧，分辩力差，将超声伪像误认为疾病征象;受肺部气体、肥胖等因素限制，影响检查结果;心脏本身的病变(解剖变异、转位、复杂畸形等)，有时仅靠超声难以确诊;经胸超声技术本身的局限性造成了一定数量的误诊。

事实上，临床医师往往对心超检查结果较为信赖，所以通常对其他的症状、体征、辅助检查未加仔细分析，如果超声检查有误或诊断不全时，容易造成误诊，虽然误诊率很低，但是一旦出现就会给病人带来严重后果。如冠状动脉瘘的患者，经心脏超声多普勒检查的阳性率较低，如果未发现异常的冠脉血流分流束，就有可能误诊为其他的疾病，但仔细询问病史患者有不同程度心肌缺血的临床表现，听诊可发现连续性的心脏杂音，血液动力学呈左向右分流性的改变，胸片、心电图可有心房、心室肥厚，再结合患者的年龄就会想到冠状动脉瘘的可能，若怀疑该病则建议早期进行冠状动脉造影，可以明确诊断，且可以显示患侧冠状动脉形态、走行、瘘口位置及瘘入部位等、有助于治疗方案的选择。