膀胱癌患者治疗选择

对于发生区域淋巴结转移的肌层浸润性膀胱癌，如果得到及时、恰当的治疗，是有可能治愈的。有些患者的膀胱癌虽然表浅，但是具有较高的侵袭性，尽管做了膀胱全切手术，最终仍然可能会死于癌转移。对于大多数必须切除膀胱的患者来讲，不论男性还是女性，原位新膀胱术都是可行的。原位新膀胱患者具有相对较高的生活质量;因此，对于某些患有高侵袭性表浅膀胱癌变的患者来讲，膀胱全切是一个合理的选择，而不能仅局限于保守的疗法。

导致膀胱癌的危险因素中，吸烟排在首位，包括吸二手烟。有一些职业需长期接触含有芳香烃类化合物的化学物品，也会增加患膀胱癌的风险，比较典型的有染料、皮革、喷漆和制铝工业。其他的危险因素包括一些特殊的药品，尤其是环磷酰胺。最近的一项流行病学调查显示，使用染发剂(尤其是对理发师而言)是发生膀胱癌的危险因素。膀胱癌的分期、治疗和预后取决于膀胱受浸润的深度。在确诊时，有75％的膀胱癌位置表浅(仅仅侵犯膀胱表面的粘膜层)，其中大多数患者的肿瘤发生进展、转移的风险较小。然而还有约25％的患者在首次就诊时其膀胱癌就已经浸润到膀胱的肌层，这时最理想的治疗方法就是将膀胱及其周围的淋巴结完全切除，即：根治性膀胱切除联合扩大淋巴结清扫。

膀胱癌的类型

膀胱癌主要有3种病理类型：移行细胞癌(超过90％);鳞状细胞癌(3％-8％)，血吸虫病、慢性感染和炎症是发生鳞癌的危险因素;腺癌(1％-2％)，其形态十分接近肠道肿瘤，因此需与肠道转移瘤鉴别。鳞癌和腺癌在确诊时几乎都呈浸润性生长。腺癌的预后比移行细胞癌差。膀胱的神经内分泌肿瘤十分罕见，占1％，组织学上有大细胞、小细胞之分，半数情况下二者混合存在;即使行积极的外科治疗和化疗，其预后也很差。

膀胱癌分期

膀胱癌的分期主要依靠在TURBT(经尿道膀胱肿瘤切除术)取得的标本。治疗方案取决于肿瘤的恶性程度(病理分级)和膀胱受侵犯的层次(病理分期)。为了判断是否有肌层浸润，切除肿瘤时必须取到肿瘤基底下的肌肉。我们常说的“表浅性”肿瘤或者非浸润性膀胱癌，发生于膀胱壁的粘膜层(或者说最内层)，通常可以通过TURBT术完全切除。

如果肿瘤侵犯到粘膜层下面的结缔组织，也就是固有层(T1期)，那么就需要特别注意，因为这类肿瘤中有30％在再次切除时会发现肌层浸润。只要标本中有足够的肌层组织来证实没有肌层浸润，那么就可以采用膀胱内灌注化疗。与无肌层浸润的膀胱癌相比，有肌层浸润的膀胱癌治疗方法完全不同，其治疗金标准就是膀胱根治性切除术。膀胱根治性切除术可以为膀胱癌提供精确的分期以及肿瘤相关的区域淋巴结情况，具有最好的局部肿瘤控制效果和远期无瘤生存率;此外还有助于精确的评估风险以及是否需要辅助采用化疗。化疗、放疗主要用于治疗那些失去手术机会的患者。

手术治疗

对于高级别浸润性膀胱癌，标准的治疗方法是膀胱根治性切除加双侧盆腔、髂血管淋巴结清扫。多数的研究都显示，对于肌层浸润性膀胱癌，保留膀胱的治疗方法(经尿道电切、化疗、放疗)在局部复发、生存方面都不如膀胱根治性切除效果好。随着手术技术的提高和术后治疗措施的改善，手术死亡率和并发症(比如性功能障碍)都显著降低。男性患者需完整切除膀胱、前列腺、精囊和盆腔淋巴结。对女性患者而言，传统的根治性膀胱切除术(或者叫做前盆腔脏器切除术)则需完全切除膀胱、子宫、输卵管、卵巢和阴道前壁，目前对一些患者仍需这么做。而在保证不影响癌症控制的前提下，有些患者可以保留盆腔脏器和阴道。以膀胱根治性切除术来治疗肌层浸润性膀胱癌，生存率最高，局部复发率最低。

膀胱癌的无进展生存率、总生存率都与肿瘤病理分期有显著的相关关系， 5年总生存率为50％左右。没有淋巴结转移且肿瘤局限在膀胱内的患者，5年生存率为80％左右，与此相比，如果肿瘤突破膀胱进入膀胱周围脂肪，或者有淋巴结转移，那么患者的5年生存率只有35％-58％。值得强调的是，对于淋巴结转移的患者，进行膀胱根治性切除和盆腔淋巴结扩大清扫术可使35％获得长期生存。

淋巴结清扫的生存优势

膀胱癌最先转移的地方是盆腔淋巴结。尽管扩大淋巴结清扫的范围尚无明确的定义，越来越多的数据表明，凡是适合手术的患者，都应当接受范围更大的淋巴结清扫。扩大淋巴结清扫范围不仅应当包括远侧的主动脉旁淋巴结、下腔静脉旁淋巴结，还应当包括骶前淋巴结，因为从解剖学上讲，这里也接收膀胱淋巴回流，所以肿瘤有可能转移到这里。扩大淋巴结清扫既能够提高有/无淋巴结转移患者的生存率，又不会使手术并发症和死亡率明显增加。对于有淋巴结转移的膀胱全切患者来讲，膀胱原发肿瘤的范围(p分期)、切除淋巴结的数目以及淋巴结的转移情况对预后有重要的提示意义。