右外侧小切口剖胸行婴幼儿法洛四联症根治术的术后监护

目的：总结0-3岁婴幼儿经右外侧小切口剖胸行法洛氏四联症（TOF）根治手术的结果，探讨经右外侧小切口剖胸行TOF根治术的监护体会。

方法：回顾性分析2011年1月至12月完成的0-3岁TOF根治术142例，经右外侧小切口剖胸进行的TOF根治术47例，经正中剖胸进行的TOF根治术95例，对比两组患儿的术前血氧饱和度、血色素、McGoon比值，术中体外循环时间和主动脉阻断时间以及术后当日胸腔引流量、左房压、正性肌力药物评分、呼吸机使用时间，监护室停留时间和术后住院时间。

结果：经右外侧小切口剖胸进行的TOF根治术47例，其中跨环补片15例（占32#xFF05；）。本组平均年龄13.34±6.41m（5-34m），平均体重9.58±1.17kg（6-14kg），术前血氧饱和度87.57#xFF05；±9.02(69-99#xFF05；)，McGoon比值2.06±0.48（1.11-3.36），术中体外循环时间95.95±26.31min(40-170min)，主动脉阻断时间67.95±17.57min(30-117min)，术后当日胸腔引流量140.7±130.0ml(10-850ml)，左房压9.19±2.12mmHg(3-14mmHg)，正性肌力药物评分8.57±3.97（2-19），呼吸机使用时间30.9±31.33h(4-165h)，监护室停留时间2.86±1.94d(0-9d)。术后因胸腔引流过多二次开胸探查2例。残余分流2例（2mm）。与同期相匹配的一组95例正中剖胸TOF根治术相比，术前临床资料无差异，术中体外循环时间和主动脉阻断时间无差异，术后右外侧小切口剖胸组监护室停留时间明显短于正中剖胸组，正性肌力药物评分及术后左房压明显低于正中剖胸组。其余各项均与正中剖胸组无差异。

结论：在熟练掌握手术技巧，严格手术适应症选择的基础上，右外侧小切口剖胸可以在TOF根治手术中应用。

随着右侧切口技术的熟练，有经验的外科医生已经逐渐将其应用在较复杂的先天性心脏病矫治手术中。下面回顾性的总结我中心2011年1-12月经右外侧小切口剖胸行婴幼儿法洛氏四联症根治术的围术期监护体会。

资料与方法：

1、临床资料：总结我中心2011年1月至12月0-3岁婴幼儿TOF根治手术共142例，经右外侧小切口剖胸完成的TOF根治手术共47例，占同期TOF根治手术例数的33.1#xFF05；，占同期右外侧小切口剖胸手术例数的4.8#xFF05；。同期常规胸骨正中剖胸行TOF根治术95例， 两组具体临床资料比较详见（表1）。

2、手术适应症和外科技术：

（1）右外侧小切口剖胸组TOF根治手术适应症选择较正中剖胸组更为严格，术前诊断不明确、X线提示存在右侧胸膜严重粘连的患儿、肺血管发育极差或左肺动脉起始部明显狭窄的患儿不能选择右外侧小切口开胸方法。手术前常规行超声心动图及X线检查，必要时行心脏螺旋CT或心血管造影检查，明确诊断及合并畸形。了解肺动脉及左心室发育情况，明确冠脉走行及是否存在粗大体肺侧枝。

（2）右外侧小切口剖胸外科技术：气管插管静脉复合麻醉，患儿左侧卧位， 左腋下垫高8-10cm，右臂外展并固定于头架。取右侧腋前线与腋后线之间，经胸大肌下缘，在第4肋间进胸，注意保护胸长神经及乳内动脉。沿膈神经前2 cm纵行切开心包， 上至主动脉与心包反折， 下至下腔静脉与心包反折。心内畸形矫治为体外循环下常规TOF根治手术过程。胸腔引流置管：本组患儿采用右侧胸腔及心包各留置一根引流管，从切口下一肋间引出，胸腔引流管在下方，位于腋中线，心包引流管在胸腔引流管上方1-2cm处。手术中及手术后临床数据详见下表2。

3、术后监护要点：

（1）呼吸管理：本组均使用MAQUET公司的SERVO-i婴幼儿呼吸机，采用SIMV（PRVC）呼吸模式。参数设定：呼吸频率25-35次/分，潮气量6-8ml/kg，呼气末正压（PEEP） 2-8cmH2O，检测气道峰压 15-25 cmH2O，压力支持10 cmH2O。保证PaO2≥70mmHg，PaCO2≤40 mmHg。肺血分布不对称或肺内渗出较多时可逐渐增加PEEP至6-8 cmH2O，同时加强利尿，保持出入量负平衡。在脱呼吸机前将PEEP减至0-2 cmH2O，患儿没有粉痰且循环稳定方可安全脱机。脱机拔管后若患儿仍有呼吸困难表现如三凹征、鼻扇、呼吸浅快、PaO2下降，或粉痰出现并持续加重等情况可应用无创呼气末正压通气（N-CPAP）辅助。设定PEEP4-6cmH2O，通气流量（Flow）8-14L/min，吸入氧浓度（FiO2）根据PaO2调节。 本组患儿无二次气管插管，未发现严重肺内渗出。

（2）循环管理：监测左房压和右房压，适当使用多巴胺、肾上腺素、米力农等血管活性药维持生命体征平稳，RAP增高伴血压下降提示右心功能不全，应加深镇静，加大呼吸机条件，保持过度通气（PaCO2在35 mmHg），吸入NO或使用米力农降低肺阻力，同时控制补液速度。左房压增高伴血压下降提示左心功能不全，应加大血管活性药剂量。术后早期应积极补足血容量，可以使用血浆和白蛋白提高胶体渗透压，并保证血色素到达120g/L，术后各日控制入量70-90ml/kg/d。控制体温在36.5-37.5℃，维持代谢平衡，积极纠正酸中毒，保证患儿末梢温暖，乳酸，静脉血氧饱和度基本正常，尿量≥2ml/kg/h，或以上指标处于好转状态。

（3）其他处理：适当镇静可以减轻右心室的后负荷，本组患儿采用持续静脉泵入芬太尼1-2μg/kg/h，试停呼吸机时减为0.2-0.3μg/kg/h，可顺利脱机，全组未发现脱机后呼吸暂停。营养支持：轻症患儿拔管后4h进食。呼吸机使用大于24h重症患儿应用胃管定时鼻饲奶，并配合部分静脉营养，配制为小儿复方氨基酸100ml，50#xFF05；葡萄糖60ml，水乐维他10ml，安达美6ml，0.9#xFF05；生理盐水20ml，共196ml。根据体重及当日液体控制情况5-10ml/h持续泵入，应用早期检测血糖，可应用胰岛素调节血糖在正常范围。呼吸机使用gt；72h或胃肠道奶吸收差的患儿应用脂肪乳0.5-1g/kg/d起，维持24h持续泵入，同时监测肝肾功、血脂。感染防控：常规应用第二代头孢菌素类抗生素100mg/kg/d预防感染，4-7天。每日监控血常规和C反应蛋白，感染患儿先升级广谱抗生素，同时进行痰、血、导管尖端培养，根据药敏选择敏感抗生素。

4、研究方法和统计学处理

回顾性分析对比经右外侧小切口剖胸进行的TOF根治术与同期正中剖胸进行TOF根治术患儿的术前血氧饱和度、血色素、McGoon比值，术中体外循环时间和主动脉阻断时间以及术后当日胸腔引流量、呼吸机使用时间，监护室停留时间、术后住院时间、正性肌力药物评分和左房压。所有实验数据采用均数±标准差表示。各组间比较采用两样本均数t 检验。应用SPSS 13.0for Windows统计软件包作统计分析。Plt；0.05认为具有差异。

结果：

右外侧小切口剖胸组无手术死亡病例，与同期相匹配的正中剖胸组TOF根治术相比，术前年龄、体重、血色素、血氧饱和度、McGoon比值无差异见，术中体外循环时间和主动脉阻断时间无差异，术后右外侧小切口剖胸组监护室停留时间明显短于正中剖胸组，正性肌力药物评分及左房压明显低于正中剖胸组。其余各项均与正中剖胸组无差异。

术后主要并发症：右外侧小切口剖胸组开胸止血2例，小于2mm残余分流2例，一过性血性痰5例。术后无二次气管插管，无切口感染、膈神经麻痹、气胸、肺不张、心律失常、低心排综合征。正中剖胸组开胸止血1例，残余分流3例（其中1例为肌部残分），快速心律失常3例，二次插管1例，胸骨裂开1例，死亡2例。

讨论：

随着心脏手术安全性的不断提高，术后的美观也逐渐得到重视。早在1996年阜外医院已有右外侧小切口剖胸完成体外循环心脏手术的病例报告。 在心脏外科及相关科室技术日益成熟的今天，右外侧小切口剖胸完成体外循环心脏手术越来越被医生及患儿家属接受。 近些年这一手术技术从应用于简单的先心病矫治逐渐拓展到体重较轻的婴儿和相对复杂的先心病矫治的手术中 。

右外侧小切口剖胸用于TOF根治手术对术者要求比较严格，除了要具备正中剖胸矫治TOF的经验还要有丰富的右侧开胸矫治简单先心病的经验。另外，适应症的选择尤为重要。术前应明确诊断及合并畸形， 对于术前诊断不明确、X线提示存在右侧胸膜严重粘连的患儿、肺血管发育极差或左肺动脉起始部明显狭窄的TOF患儿则不宜采用本入路。因此，很好的把握右侧开胸手术的适应症，提高手术的熟练程度并能够顺利的完成手术，有助于减少并发症的发生。

术后监护体会：

①出血：本组两例因胸腔引流过多二次开胸探查，均未发现明显出血，清理积液及血凝块后引流明显减少。处理注意维持循环稳定，积极补充丢失血容量，同时应用止血药。对于患儿术后胸腔引流多这一并发症，在术中应注意，在TOF右室流出道加宽补片时， 缝合应认真仔细， 避免循环开放后再加针止血， 因为右外侧剖胸体外循环开放后右室流出道转到左侧面， 难以显露， 止血困难。如果在心脏跳动下止血困难， 可再次体外循环下缝合止血。特别是在应用同种异体血管片加宽补片时， 止血常常更为困难。

②呼吸功能的维护：对于较大年龄患儿，有作者报道，右侧偏前开胸手术对于肺功能的损害较大，主要原因为右侧开胸破坏了胸内负压、对肺组织挤压或牵拉、右肺的分泌物进入左侧、伤口疼痛影响咳嗽排痰等。我们的切口更加偏于外侧；患儿的年龄段明显偏小；开胸后将纱布置于切开心包的右侧缘与右侧胸壁上的牵引线之间，使右肺与术野分开，减少机械损伤；暂时开放麻醉机通气管道排除右肺内部分气体，或适当减少潮气量；开放循环前后重视肺动脉排气，从而肺部并发症少见。有些患儿术后早期出现一过性血痰，是由于右侧开胸后对右侧胸腔的挤占对于右肺有一定的压迫作用。尤其在低龄低体重患儿，压迫的效果更为明显。术中应注意在心脏复跳后，控制容量的补充速度。术后注意呼吸机检测的气道峰压，宜采用小潮气量6-8ml/kg的呼吸参数设定方式，经过适当延长呼吸机辅助时间、加用呼吸末正压、使用止血药物等治疗，一般在术后8-12小时内明显减轻甚至消失，总的呼吸机使用时间在30 小时左右。拔管后可转为无创呼气末正压通气延续治疗。对患儿的转归没有产生明显影响。由于右外侧小切口剖胸的切口较正中剖胸的切口小，所以对患儿的损伤较小，术后恢复相对较快.在呼吸机使用时间上两组无差异，但右外侧小切口剖胸组的平均呼吸机使用时间略短于正中剖胸组.由于右侧胸壁切口的特殊性，患儿在术后肺部护理中，尤其在拍背吸痰时应注意适当减少对右侧胸壁刺激以减少疼痛。

③术后循环系统的处理要点：维持有效的血容量，适宜的动脉血压、中心静脉压、左房压。维持适宜的心率。维持电解质、酸碱、液体平衡。适宜的环境温度，保持体温36-37℃，避免高热。合理机械通气，尽量减少胸内压，不妨碍静脉回流。本组术后正性肌力药物评分及术后左房压明显低于正中剖胸组， 监护室停留时间明显短于正中剖胸组是由于本组在适应症选择上尤为严格，一些肺血管发育不均衡，体肺侧枝较多的患儿没有入组，因此在术后恢复过程较正中剖胸组更为顺利。本组病例术后无心律失常、低心排综合征等并发症发生。

总之，在严格手术适应症选择的基础上，右外侧小切口剖胸进行TOF根治手术是可行的，术后恢复过程顺利，未见严重并发症及手术死亡。