胸腔镜在肺外科中的应用现状

电视胸腔镜手术(Video-assisted Thoracoscopic Surgery,简称VATS)历经15年的不断发展，现已成为一门成熟的胸外科技术和临床常用的手术方法之一,其应用比例也在一定程度上反映了一个医院胸外科的技术水平。电视胸腔镜手术的临床应用已经改变了一些胸外科疾病的治疗理念，尤其在重新界定某些疾病的手术适应证、禁忌证和手术入路方面有了很大进展；同时，随着新技术手段、新观点和新方法的不断的引入，胸腔镜技术本身也更加成熟和理性。肺部是胸腔镜手术应用最多的器官，通常占同期胸腔镜手术总量的70%以上，它也是最适合开展胸腔镜手术部位之一。山东省胸科医院肿瘤中心祝淮阳

1．肺内小结节和肺弥漫性疾病：随着临床CT检查的普及，周围型肺结节的检出率增高。这些直径通常小于3cm（尤其是1cm左右）的肺结节可能是早期肺癌，或肺良性肿瘤，或者是肺内的炎性肿物；它们的共同特点是临床诊断十分困难。对于这种小结节，经皮肺穿刺活检成功率偏低，并且存在诸多并发症，以前只能开胸活检才能得到病理诊断。许多病人因惧怕开胸手术而不能确诊，甚至延误了一些早期肺癌的治疗。电视胸腔镜手术能在微小创伤下完成同开胸手术效果相同的肺楔形切除手术，深受患者和内科医生的欢迎；因此，近年来胸外科医生接触和治疗周围型肺结节的病例显著增多。同时，胸腔镜对于肺部弥漫性病变，如肺间质纤维化、肺淀粉样变性、特发性含铁血黄素沉着症及弥漫性肺泡细胞癌等疾病的诊断和鉴别诊断具有无可替代的作用，显著提高了这类疾病的诊断水平。

2．肺气肿和肺大泡性疾病：传统上，终末期肺气肿的治疗以内科为主，但疗效极为有限，病情仍进行性恶化。在以往外科治疗中，肺移植为唯一手段，但因存在诸多问题难以推广。近十年来，人们重新应用肺减容术（lung volume reduction surgery，LVRS）治疗肺气肿，取得了满意的效果，为肺气肿的治疗带来了希望。目前认为理想的手术病人应符合以下三种情况：①一系列病生理变化仅由严重的肺气肿所致；②病变分布不均一，存在可供切除的严重病变区并且位于肺上叶；③肺过度膨胀。迄今，手术适应症和禁忌症都还是相对的；总的说来，接受筛选的肺气肿患者中，只有约20～30%的患者最终符合要求并接受肺减容术的治疗。目前常用的手术径路为胸骨正中开胸和胸腔镜两种，后者创伤明显减小，手术安全性有所提高，疗效两者基本相当。

肺大泡性疾病的手术适应证包括：（1）肺大泡引起呼吸困难症状；（2）症状虽然很轻，但肺大泡已经大于一侧胸腔体积的1/2；（3）肺大泡合并2次以上发作的自发性气胸；（4）虽然气胸首次发作但属下列情况之一者，①肺持续性漏气，即有效胸腔闭式引流72小时肺仍不复张或仍持续漏气者；②双侧同时或先后发作发作的自发性气胸；③特殊工种的患者，如潜水员、飞行员，野外工作者等，以及缺少基本医疗救护条件之地区的患者；对于运动员和大、中学生也可适当防宽手术指征；④自发性血气胸；⑤自发性张力性气胸。胸腔镜肺大泡切除通常都十分容易，但当大泡巨大，或胸膜粘连严重，或肺大泡满布肺脏表面时处理则很棘手，有时需要中转小切口开胸手术。

3．肺癌：在诊断方面，胸腔镜可以很容易地解决早期周围型小肺癌的诊断困难问题和肺癌所致癌性胸水的鉴别诊断问题。在治疗方面，肺楔型切除术可以作为高龄、肺功能无法耐受开胸手术的T1N0M0肺癌病人的姑息治疗方法；肺叶切除术技术上已经比较成熟，目前主要用于ⅠA期(T１a、bN0M0)非小细胞肺癌，以及需肺叶切除的转移癌的治疗，但随着手术操作技术的成熟和不断完善，肺癌手术指征也减放宽；胸腔镜滑石粉胸膜固定术可以成功地消灭掉95%以上由于肺癌所致的顽固性恶性胸水。在肺癌分期方面，胸腔镜即可了解胸膜有无侵犯或种植转移（T分期），又能探查到肺内肿瘤部位、大小、外侵及转移情况等（T和M分期），同时还可行同侧纵隔淋巴组活检(左侧：5-10组；右侧：2-4和7-10组)；但与纵隔镜相比，它需要双腔管插管，不能同时行对侧淋巴结活检，并发症相对较高；因此，只选择性地用于肺癌的分期，尚不能取代纵隔镜检查。