单孔胸腔镜切除右肺腺癌

典型病例介绍

61岁男性患者，因“体检发现右上肺结节1年”入院。无其他不适主诉。

入院检查

体格检查无异常发现，计算机断层扫描（CT）示右上肺富血供结节灶，大小约2.5 cm，周围型肺癌首先考虑（图1）。纤维支气管镜检查阴性。头颅磁共振成像（MRI）、腹腔B超及骨骼发射型计算机断层成像（ECT）未见异常。其他常规检查未见手术禁忌证。上海市胸科医院胸外科杨运海

诊断及治疗

术前诊断为肺癌。使用可弯曲电子胸腹腔镜（图2），行单孔电视胸腔镜（VATS）肺叶切除，手术步骤见图3。手术顺利，耗时106 min，术中出血约100 ml。术后第3天拔出胸腔引流管，第4天出院，围手术期未见并发症。

图1 胸部CT提示右上肺周围型结节

图2 可弯曲电子胸腹腔镜

图3 单孔VATS肺叶切除手术过程（A通过切口放入①牵引用双关节肺钳、②电凝钩、③镜头及④吸引器头，B导尿管引导下放置切割闭合器切断右上肺静脉，C游离尖前支动脉，并用切割闭合器切断，D切断右肺上叶支气管，E游离背升支动脉，F切断叶间裂，G手术结束时经切口后侧缘放置单根胸腔引流管）术后病理提示右肺上叶周围性腺癌，清扫淋巴结未见受累，病理分期为ⅠA期。

病例讨论

手术切口的选择

单孔VATS肺叶切除术的切口选择，主要是为了方便放置切割闭合器。如果用切割闭合器行肺叶切除术，选用腋前线第4肋间切口能够便于完成右下和左下肺叶切除，但行右上、右中和左上肺叶切除时，会遇到一定的困难，解决的办法是：

①放弃切割闭合器，采取Hem-o-lok夹、钛夹或丝线结扎等方法处理肺血管，但其安全性有待观察；

②采取头端可弯曲的切割闭合器，本手术即采用了该种切割闭合器，手术操作方便；

③采取引导法。本手术采用导尿管引导切割闭合器通过右上肺静脉，操作过程顺利，降低了手术难度。

手术操作过程中，会遇到手术器械之间相互干扰“打架”的情况。解决的办法是：

①手术者之间需要长期配合，熟悉双方的手术思路。

②对手术操作器械进行改进，设计专门的单孔手术操作器械。

引流管放置过高引流是否充分

由于单孔VATS肺叶切除术引流管的放置位置较高，可能会造成术后引流的不充分。解决的办法是：

①术后予以患者（-10 ～-15 ） cmH2O的持续负压吸引。

②鼓励患者术后多咳嗽，适当增加活动，促进肺复张及胸腔积液的排出。

综上结合本病例，我们认为，与传统VATS手术相比，单孔VATS手术可以最大程度地减少对胸壁的创伤，减轻术后切口疼痛和麻木症状。采用可弯曲电子胸腹腔镜行单孔VATS右上肺叶切除+系统性淋巴结清扫术，手术视野良好，可观察到常规VATS难以观察到的部位。单孔VATS手术在技术上可以实现各个肺叶的切除，甚至是肺段切除、肺袖式切除等，但需要在原先3孔或双孔VATS操作经验的基础上完成。该项新技术的开展目前仍处于探索阶段，临床疗效和获益仍需要更多病例和临床证据的进一步分析研究。