肾移植患者高血压的评估与管理

对肾移植术后的患者来说，移植后高血压是很常见的，成人的发病率大约是50％~80％，儿童的发病率大约是47％~82％。如果高血压未能得到良好的控制，会导致心血管并发症并缩短移植肾存活率。因此，移植后高血压的管理是肾移植患者术后需要面对的主要挑战之一。

移植后高血压的流行病学研究

根据现有的流行病学研究结果，移植后高血压的高危因素初步总结为以下几点：移植前患有高血压、肥胖、男性、非洲裔美国人、肾脏源为老年人等。移植所带来的特有的风险因素包括：肾功能延迟恢复，钙调磷酸酶抑制剂（CNI）和糖皮质皮质激素的使用，病情反复发作，急性排斥和移植后蛋白尿等。

虽然普遍认为高血压会对移植后的肾脏产生不利的影响，但是确切来说高血压是否会加速移植肾衰竭的速度是难以评估的，因为高血压和肾衰竭两者是互相促进的。

移植后高血压的诊断

主要的流行病学实验和临床实验都是以医院所测量的血压数据来判断患者是否有患高血压的。然而，这些数据其实并不能完全的反映患者血压的变化。许多患者患有白大衣高血压和隐匿性高血压，医院测量的血压会对我们的诊断产生误导。

一项研究对移植后患者的动态血压监测结果（ABPM）、家庭血压监测结果（HBPM）、医院血压监测结果（CBP）进行了对比研究。结果显示，动态血压监测的结果优于医院血压监测的结果。因此，为了更好的预防心脑血管事件的发生，应更多的推荐患者使用动态血压监测的方法来监测血压，这对肾脏移植患者的管理具有重要的指导意义。

移植后高血压的病理生理学因素

1、供体因素

移植后高血压有可能和捐助者年龄较大、患有高血压、肾脏质量差有关，还与移植的受体和供体肾脏大小的差异有关，这会造成肾单位的滤过不良，从而导致肾小球内高张力乃至肾小球肥大。

2、受体因素

移植后高血压与受体本身的关系也很密切，许多患者在接受移植前都长期患有高血压，这会导致他们的血管硬化，从而加速移植后高血压的进展。或者受体年龄较大、形体肥胖、患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、或患有某些内分泌肿瘤（如嗜铬细胞瘤，肾上腺腺瘤）等，也会对移植后高血压有影响。

移植后继发性高血压的主要原因是肾动脉狭窄，发病率约为1％~23％，多与移植后肾动脉的吻合处狭窄、排异反应、动脉粥样硬化等有关。临床可表现为高血压，低钾血症，继发性醛固酮增多症，肾功能下降，移植肾灌注压降低等。

关于肾动脉狭窄的检测，肾动脉彩色多普勒是首选，如果无法确定，可继续进行CT或血管造影。如果内科治疗无效，经皮血管形成术是首选治疗方案。

原发性醛固酮增多症也是继发性高血压的常见原因，出现重度高血压伴低钾血症，尤其是曾服用ACEI和ARB类药物治疗的患者，应首先怀疑是否患有原发性醛固酮增多症。原发性醛固酮增多症和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是肺动脉高压的一个独立高危因素，应予以足够重视。

急慢性排异反应，复发性肾脏病和移植后高血压

移植后高血压常见的原因有急性免疫反应、慢性移植物损伤（慢性排异反应、间质纤维化、肾小管萎缩）、微血管血栓、复发性肾病等。

急性排异反应会刺激患者的肾素 - 血管紧张素系统，释放肾素和缩血管物质，引起血管的收缩，导致高血压。慢性移植物损伤合并高血压类似于慢性肾功能衰竭合并高血压，需长期治疗。局灶性肾小球硬化症是最经常被报道与高血压恶化相关的复发型疾病类型。

免疫抑制药物和移植后高血压

移植后抑制排异反应的药物也会引起血压的升高，如糖皮质激素、免疫抑制剂等。糖皮质激素通过对醛固酮的作用引起水钠储留，从而使血压升高。环孢素 A 可引起肾血管特别是肾小球入球小动脉的收缩，使肾血管阻力增加，还可以增强血管对纳的敏感性，激活交感神经的活性等，以上改变都会导致血压的升高。

鉴于急性排异反应的风险远大于血压控制不良的风险，我们应该用比调整免疫抑制药物剂量更安全的方法来控制血压。

移植后高血压的药物治疗策略

关于移植后患者的血压控制目标，尽可能维持较低的血压（140/90 mmHg）对延长移植肾脏的寿命是有益的。理想状况下，可以应用噻嗪类利尿剂和髓袢利尿剂应维持患者的理想容量负荷，并给予患者低剂量的糖皮质激素以预防免疫损伤。

降压药物根据需要可以选择β- 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂（CCBs），而ACEI和ARB应避免在移植后早期使用，因为它们会影响肾脏血流动力学和钾平衡。

非药物治疗也是非常重要的，建议患者增强运动，控制体重，戒烟，少盐饮食。有研究对80-100mmol/天的限钠饮食的实验组与无限制饮食的对照组进行对比研究，结果显示三个月后限纳组血压较对照组得到了一定的控制，其结果具有统计学意义。

移植后高血压治疗药物的药理原理

对普通人群来说，常规降压药物不会对他们的肾功能带来负担，医疗后遗症的风险也小的多。而对肾移植患者来说，药物的药代动力学发生了一定的改变，使用降压药物的风险要大的多。

降压药物和食物是可以相互作用的，葡萄柚是我们喜爱的水果之一，但服用降压药物的时候是不可以吃葡萄柚的。因为葡萄柚可以钙拮抗剂结合，增强钙拮抗剂的作用，使药物的血药浓度大大增加。最突出的是非洛地平，生物利用度会增加一倍，氨氯地平和硝苯地平和非二氢吡啶类的CCB由于本身的生物利用度就较好，所以受影响较小，只增加20％~30％。

细胞色素P450（cytochromeP450或CYP450,简称 CYP450）是药酶中的一种多功能氧化还原酶。降压药物的P450酶系具有的可诱导和可抑制的特性，许多化学物对P450酶可产生诱导或抑制作用，进而影响药物的疗效和不良反应。

可以对P450产生诱导的药物有利福平、苯巴比妥等，可造成药物在正常治疗剂量时作用维持时间缩短或治疗失败。产生抑制作用的药物有维拉帕米、地尔硫等，可造成药物作用时间延长，不良反应增加。维拉帕米、地尔硫与细胞色素P450的相互作用可以应用于临床以减少降压药物的使用剂量。

降压药物可以和其他药物配合配合使用，如：在原有降压药物的基础上酌加利尿剂可以增强降压药物的作用。降心率的药物可以配合加快心率的降压药物一起使用等。

我们应当系统的评估对降压药物的药效学和药代动力学产生影响的各种因素，并以此为根据对肾移植换患者的降压治疗方案进行进一步的完善和调整。

小儿移植后患者的高血压

高血压是肾移植术后儿童最常见的传统的心血管事件危险因素，综合世界各地的报告来看，儿童肾移植后高血压的患病率约47％~80％，其中一很大部分属于难治性高血压和隐匿性高血压。对于肾移植后的儿童来说，血压是影响移植后肾脏存活时间的独立高危因素。

儿童和青年人是肾移植后心血管疾病的高发人群，高血压已被证明可以造成心脏结构的改变，是心血管疾病的早期标志。有报告指出，肾移植后儿童最常见的心脏结构改变是左心室肥厚，移植后1年左心室肥厚的发病率约为40％。移植后患儿的颈动脉内膜中层厚度也有增厚，这是动脉粥样硬化的早期征象。

在一项研究中，研究者对肾移植患者进行每年两次的颈动脉超声和超声心动图检查，重要的是最后1次检查中，82％患者的血压得到良好控制，左心室肥厚患病率只有4.5％，而且颈动脉内膜中层厚度并没有随着时间推移而加重。因此我们猜测，颈动脉内膜中层厚度停止进展和左心室肥厚病情减轻可能和良好的控制血压有关。

儿童和成人的理想血压不同，肾移植患儿应尽量维持在其所在年龄、性别、身高的第90百分位，如果有明显的蛋白尿，降压药应首选ACEI和ARB。推荐长期使用ABMP来监测血压，以防止顽固性高血压和夜间阵发性高血压引起血压波动。

总之，不论对成人还是儿童，已经有足够的证据可以证明积极的控制血压对于移植肾的存活的得益度是很大的。而下一步要做的，是对肾移植患者的降压目标进行个体细化。对于继发性高血压，如醛固酮增多症和睡眠性呼吸暂停综合征引起的继发性高血压，需要更多的临床实验，以确定最佳的血压控制目标和治疗方法。