如何治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿？

上肢淋巴水肿是乳腺癌术后常见并发症之一，严重影响着患者术后的生活质量，其发生率可高达35％，国内外正积极从多个方面探索其防治的方法。但能否运用中医按摩治疗，仍是一个让按摩医师顾虑重重的难题。

乳腺癌术后同侧上肢水肿的病理基础是手术及放疗等因素造成局部小血管和淋巴管减少、受压、变窄，血液、淋巴液回流障碍。中医认为主要是术中金刃戕伤血脉神经，脉络瘀滞，气血运行不畅所致。研究表明乳腺癌患者术后腋窝血管血流动力学明显改变，且有上肢水肿者较无症状者腋静脉收缩期最大流速、舒张末期流速、平均流速的峰值明显下降。放射性核素扫描也表明患肢淋巴流量明显低于健侧。

虽然术后的病理改变相同，但不同患者的肿瘤分期及水肿的具体发病因素或危险因素各异，若我们对术后水肿概之以“经脉不通”而不加以辨别，贸然施以按摩，极可能导致严重不良后果。

按术后生理状态改变的影响，我们可将水肿粗分为生理性和病理性两大类。病理性的主要指术后继发于一些其他病理因素如肿瘤压迫、静脉血栓等造成的上肢水肿。如乳腺癌患者术后若出现锁骨上淋巴结转移或第二癌，肿大的淋巴结或瘤体压迫淋巴管，加重淋巴循环障碍，导致上肢出现淋巴水肿。这种原因导致的水肿是按摩的绝对禁忌症，按摩可能会促进肿瘤的转移；若术后患侧上肢出现静脉血栓，进一步影响局部血液循环，可能会加重或诱发上肢水肿，此时按摩可能会导致血栓脱落，引起严重不良后果，这种情况亦非按摩的适应症。

生理性的则是指在手术损伤的基础上因治疗（如放疗）、患肢过劳及肥胖、高龄等自身生理因素导致的水肿，主要因淋巴回流代偿机制不健全，又出现了损害代偿机制或增加淋巴负荷的因素而发病。此类水肿虽然都是术后生理状态改变导致的，但根据术后复发的风险，又区分为两类。

一类是可手术治疗的临床Ⅰ期、临床Ⅱ期和部分临床ⅢA期（T3N1M0）患者，他们的病情相对较轻，病灶较局限，手术能较完全切除，术后再配合局部放疗和（或）全身化疗，可达到根治的目的。研究表明这类患者术后3年生存率在97％以上，5年生存率也可达89.2％，3年和5年的无病生存率分别也可达91.3％和86.1％。这类水肿患者应用按摩治疗风险较低。而另一类就是我们按摩治疗尤其要谨慎的。这类水肿患者是非T3N1M0的临床Ⅲ期患者，因临床上有根治可能而应用手术治疗。其肿瘤浸润程度较高、淋巴转移较多，癌细胞扩散、转移的机率偏大。虽然一项包括Ⅲ期患者的研究认为，3年总生存率为97.7％，5年总生存率也可达92.6％，10年总生存率亦有82.1％。但对于这类水肿患者，在按摩之前必须先完成放化疗，且要排除复发和转移，只有这样才能将按摩风险降到最低。

现代研究证明推拿可改善外周血液流变学及微循环，对淋巴液的回流也有明显的促进作用。只要我们严格区分水肿的性质，把握好适应症，按摩治疗乳腺癌术后同侧上肢的淋巴水肿具有一定的可行性。目前临床上防治本病应用最广泛的就是气压循环驱动泵，其基本原理就是通过外部压力促进水肿上肢的血液、淋巴回流，这也从一个侧面反应了按摩的可行性。近年来，国外也积极倡导全身“按摩”――淋巴导引法，认为其对促进淋巴回流改善术后水肿有积极意义，但其具体操作较繁琐，不利实施和临床推广。

目前国内已有少数临床工作者，正积极探索应用按摩的方法防治术后水肿。我们亦根据中医按摩理论，总结了一套“通络消肿”手法。对整个患肢、肩部和肩胛区施以拿、揉、按法，同时配合穴位点按，最后予以推法，整个过程约15分钟，操作起来远较淋巴导引法简便。从1995年至2010年间我们共治疗了100余例乳癌术后上肢水肿患者，其中治疗时间最长者达2年，无一例因按摩出现不良反应。同时我们还注意到按摩对改善患者自我症状效果明显，有效率为100％，说明按摩对改善患者生活质量有积极作用。

中医按摩是祖国医学宝库中的一朵奇葩，在控制和改善乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿状况、提高乳腺癌患者生活质量方面，将会发挥更积极的作用。