破裂颅内动脉瘤介入治疗术后处理

(1)脱水降颅压。

继发性脑水肿的高峰期往往在脑出血后4～7天，以后会逐渐缓解。可根据腰穿所测脑压的水平给予调整，但出血后10天之内暂时不要急于减量，以后可逐步减量直至停用。

(2)激素。

出血急性期给予地塞米松或甲强龙静滴能够缓解继发性脑水肿和造影剂反应，一般可持续应用1周～10天，中间剂量减半。注意合并应用抑酸剂(如法莫替丁、洛赛克等)，以防应激性溃疡。

(3)解痉。

蛛网膜下腔出血及其代谢产物会刺激脑动脉造成痉挛，往往在出血后3天～2周期间最重，钙离子拮抗剂尼莫地平是常用的解痉药。可用10mg/50ml制剂的尼莫通持续静脉泵入，泵速一般为5ml/h。泵入期间注意监测血压，如血压较低要降低泵速或暂时停用，以防血压过低造成脑灌注不足。尼莫地平静脉应用可持续2周，之后改口服1～2个月。

(4)扩容。

可用低分子右旋糖酐或万汶等胶体液扩容，有助于改善脑灌注和微循环。病人血压以维持于正常范围稍高水平为宜，以保证脑灌注。

(5)补液。

甘露醇和速尿都是排钾利尿药物，因此脱水期间注意补钾。应严格监测血生化，防治水电平衡紊乱。鼓励病人进流质或半流质饮食，如有呕吐或因意识障碍不能进食，则注意静脉营养，必要时鼻饲。

(6)止血药停用。

动脉瘤栓塞后，再出血的威胁扫除;高凝状态、继发性脑血管痉挛成为主要威胁，因此下一步的治疗重点相应转为对脑缺血的防治。

(7)腰穿。

腰穿是蛛网膜下腔出血后防治脑血管痉挛和迟发性脑积水的不可替代的重要措施。穿刺成功后第一步是要测量脑压，如高于250mmH2O，则应在20％甘露醇250ml快速静滴或速尿40mg静脉入壶后再释放血性脑脊液，如果一开始脑脊液的自然流速过快，可用针芯半堵针尾以降低流速。每次腰穿可释放20～40ml脑脊液，或释放至脑脊液自然流速极慢为止。一般每天或隔天做一次腰穿。如果蛛网膜下腔出血量较大，可考虑行腰大池引流。注意引流袋要高于头部10～15cm，位置过低会造成脑脊液引流过度从而引起低颅压性头痛。一般3～14天后脑脊液就会由红色变成淡红，再黄变，直至清亮，此时就可以停止腰穿或腰大池引流了。腰大池引流一般不要超过1周，以防逆行性颅内感染。需要强调的是，如果预期病人脑压过高，则应慎行或禁行腰穿或腰大池引流，以免引起医源性脑疝。具体说，腰穿或腰大池引流的相对禁忌症包括：病人临床状态差(Hint-Hess分级4级或5级)，CT显示中线结构移位、严重脑水肿、严重脑积水或合并脑室铸型等。这种病人可能需要采取脑室穿刺、去骨片减压等其它干预性措施。

(8)对症处理。

包括止吐、镇静、防治水电平衡紊乱、防治癫痫以及防治消化道、呼吸道、泌尿道并发症等。

(9)CT复查。

术后病情稳定可不必频繁复查CT。如病人出现神经定位体征(如偏瘫、失语等)，则提示脑血管痉挛引起脑梗塞，应复查CT评价梗塞位置和范围。如术后病人突发昏迷、癫痫大发作(少见)，则提示动脉瘤再破裂出血，应急诊复查CT鉴别。少数病人在动脉瘤栓塞术后仍有可能再出血，近期再出血与动脉瘤未能完全栓塞或动脉瘤腔内血栓形成不良有关，远期再出血提示动脉瘤复发。另外，部分病人在出血后3～4周或更远期可能发生迟发性交通性脑积水，这与蛛网膜颗粒阻塞引起脑脊液循环障碍有关，临床上表现为反应迟钝、进行性痴呆、走路不稳、小便失禁等，此时应复查CT了解脑室扩张的程度，必要时行脑室腹腔分流术。

(10)高压氧。

对于有神经定位体征的病人，如生命体征稳定，可早期行高压氧，有助于神经功能恢复。

(11)早期功能锻炼。

如病情允许，鼓励病人早期活动，遵循坐-立-站-行走循序渐进锻炼的原则。早期活动有助于降低坠积性肺炎和下肢静脉血栓的发生率。

(12)特殊用药。

这里的特殊用药指的是抗凝和抗血小板药物的应用，主要针对应用支架结合弹簧圈技术栓塞治疗的动脉瘤病人。支架作为一种异物置放于载瘤动脉内，要求术后严格的抗凝和抗血小板治疗。

术后抗凝：肝素钠12500IU + 生理盐水50ml静脉泵入，泵速一般为4ml/h，相当于每小时泵入1000IU肝素钠，泵入期间注意监测凝血相。系统肝素化的标准是使APTT(活化部分凝血活酶时间)维持于45～75s。如APTT45s，则将泵速调高为5ml/h;如75s，则将泵速调低为2ml/h，或暂停用2小时。个人经验是，3～4ml/h的泵速基本可满足成人系统肝素化的标准。如肝素化期间病人出现鼻口黏膜出血、血尿等出血倾向，则停用肝素。无出血倾向者术后24h停止静脉肝素化，改用低分子肝素钙5000IU皮下注射q12h×2～3天。

术后抗血小板：阿司匹林200mg×半年;波力维75mg×6周。

(13)出院后随诊和复查。

据报道，颅内动脉瘤栓塞术后复发率在5％～10％之间，因此建议病人术后半年复查DSA了解有无复发。出院后每年都要门诊复查，必要时造影复查。

总之，颅内动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血的治疗是一项综合性治疗，对动脉瘤本身的干预性处理(无论是介入栓塞还是开颅夹闭)只是其中首要的一步，后续治疗还是很复杂和繁琐的，希望主管医生高度重视。