颅内动脉瘤栓塞术中破裂如何处理

血管内栓塞治疗颅内动脉瘤与开颅手术相比具有病死率和残废率低、创伤小、患者恢复快等优点，逐渐得到临床广泛应用已成为颅内动脉瘤早期治疗的首选方法。但仍有术中动脉瘤破裂等严重并发症发生。国外大宗病例统计报道弹簧圈栓塞动脉瘤术中破裂的发生率为2.51 ％，病死率为0.99％。动脉瘤开颅手术中破裂发生率为7 ％～51 ％，一般的发生率为15 ％～20 ％。栓塞术中动脉瘤破裂如何及时发现，及时处理与患者的预后的关系，国内外文献很少报道。我科2008年2月至2008年12月共127例颅内动脉瘤破裂患者行血管内栓塞治疗，其中5例发生术中动脉瘤破裂,笔者就有关颅内动脉瘤栓塞术中动脉瘤破裂的原因，处理方法及结果作一报道。

一般情况: 共5例，男3，女2例，年龄44y，49y，53y，67y，71y。术前均为动脉瘤急性破裂， 术前CT扫描示蛛网膜下腔出血。一次蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage， SAH)4例，2次SAH 1例，神志均清醒,Hunt-Hess分级，Ⅱ级3例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例。

脑血管造影采用美国GE公司生产的Advantx-LCN+双C型臂血管造影系统。5例脑血管造影所示动脉瘤部位后交通动脉2例，大脑中动脉1例，前交通动脉2例。瘤颈4mm 2例，4mm 3例，1/2，颈内动脉严重迂曲2例，脑血管痉挛2例。

血管内治疗

所有患者均气管内插管全麻下治疗。经右股动脉穿刺，行全脑血管造影，发现动脉瘤后，行3D旋转选择工作角度，测量动脉瘤大小。术中全身肝素化，微量泵泵入尼莫地平。将6F导引管送人载瘤动脉侧ICA内，在Transend-10微导丝导引下将Excel-10微导管导入，在“路径图”(Roadmapping)下，待其尖端进入动脉瘤后选择适当的弹簧圈依序填塞动脉瘤。每次解脱弹簧圈前均造影确认弹簧圈位于动脉瘤内。

结果

5例发生栓塞术中动脉瘤破裂。1例在导人Excel-10微导管时导丝刺破动脉瘤1例在微导管进入动脉瘤时刺破动脉瘤，1例在放入第一个弹簧圈解脱时破裂，1例在放人第二个弹簧圈时破裂，1例在放入最后一个弹簧圈解脱时破裂。

动脉瘤破裂时表现

经导引管注入造影剂，可见造影剂泻入蛛网膜下腔。

术中处理

鱼精蛋白静注立即中和肝素，控制性降压，严密观察患者体征如瞳孔变化，调整微导丝、微导管继续按计划送入弹簧圈。

术后CT复查

颅内动脉瘤是中枢神经系统常见的血管性疾病，经动脉途径进行栓塞治疗是微创治疗手段。近年来，越来越多的患者选择微创的血管内栓塞治疗颅内动脉瘤，栓塞术中颅内动脉瘤再破裂的发生率。国内李明华等报道发生率为4.4％，本组发生率为4.17％，经正确处理后预后良好。栓塞术中动脉瘤破裂，经过正确处理，依然能取得满意的临床效果，给患者满意的治疗。

栓塞术中颅内动脉瘤再破裂的存在因素有: （1）麻醉诱导时引起的血压波动；（2）不恰当的肝素化。（3）注射造影剂后血压升高导致动脉瘤破裂. 注射造影剂的压力传递至动脉瘤壁的薄弱点，尤其在超选择造影时；（4）微导丝穿破动脉瘤壁。（ 5）微导管微导管跳跃穿破动脉瘤壁。血管迂曲、硬化明显，微导管进入动脉瘤困难，在动脉瘤口附近反复多次，导丝引导下的微导管突然弹进动脉瘤戳破动脉瘤。（6）弹簧圈顶破动脉瘤壁，弹簧圈柔软性差或选择弹簧圈大小不合适。（7）术中动脉瘤破裂与动脉瘤的大小及形状亦有关。不同形态的动脉瘤再次出血的概率有明显的差别。一般认为，形态不规则的动脉瘤，尤其是葫芦状的动脉瘤比囊状动脉瘤更容易破裂。动脉瘤破裂出血后，局部形成的血肿，动脉瘤的破裂口有可能和血肿长期相通形成假性动脉瘤。葫芦状的动脉瘤的远端囊腔大部分是假性动脉瘤，没有血管壁，能承受的最大动脉压较囊状动脉瘤小，因而比囊性动脉瘤容易再次破裂出血。另外，狭长性动脉瘤[5]和瘤颈极细的动脉瘤也比较容易破裂。动脉瘤是动脉壁向外膨出的结果，如果特别长的动脉瘤顶部和颈特别细的动脉瘤，动脉瘤顶部动脉壁扩张得特别严重，极为薄弱的动脉瘤壁承受压力的能力较差,极易破裂。

动脉瘤术中破裂的处理：栓塞术中出现以下征象均可提示动脉瘤破裂:第一造影剂外溢。造影剂超出动脉瘤及动脉的轮廓，滞留在蛛网膜下隙或脑实质内。这是动脉瘤破裂的最有利依据。第二出现急性颅内高压的临床体征，如血压升高、心率变缓、瞳孔变大。第三微导丝、微导管和弹簧圈穿出动脉瘤的轮廊或弹簧圈编成的筐架轮廊。第四、栓塞中患者出现癫痫大发作，提示动脉瘤出血。第五动脉瘤的形态和已置入的弹簧圈聚集、盘旋的形态发生变化，皆提示动脉瘤破裂。不是所有的动脉瘤破裂都出现造影剂外溢，因此发现不明原因的血压升高、脉搏变缓、应高度警惕动脉瘤破裂。破裂切不可惊慌，更不应仓促撤管，我们采用以下办法:(1)控制性降压并立即中和肝素。(2)在动脉瘤填塞满意以前尽量少用对比剂。因其进入蛛网膜下腔后可引起严重的血管痉挛。(3)微导管已到位，则继续栓塞。如弹簧圈已穿出动脉瘤，不应该将其抽回，而应设法将后部分弹簧放置于动脉瘤内，并继续栓塞。(4)栓塞术毕应立即行CT检查。微导管穿破动脉瘤时选择合适的弹簧圈，将弹簧圈一部分超出微导管头端，再后退微导管至动脉瘤内，继续置入弹簧圈，直至完全填充瘤腔。根据W illinskyR等报告，微导管穿破动脉瘤的另一个处理方法是，将第二根微导管送入动脉瘤内行弹簧圈栓塞，此时第一根微导管位于原地不动，填塞结束后，两根微导管均可退出，该方法可以防止出血。本组1例微导管穿破动脉瘤，采用前面一种方法，效果满意。弹簧圈顶破动脉瘤，只要确认微导管位于动脉瘤腔内，不要后退弹簧圈，应继续送入弹簧圈，使其盘曲在瘤腔内，再行解脱，并继续填充弹簧圈，直至完全填塞瘤腔。本组3例弹簧圈顶破动脉瘤壁，使用本方法效果满意。微导丝穿破动脉瘤壁时，将微导丝退入动脉瘤内，微导管继续送入动脉瘤内，用弹簧圈填充瘤腔，直至完全闭塞。本组共1例微导丝穿破动脉瘤使用本方法效果良好。本组有明确原因的5例，分别为微导丝、导管刺破动脉瘤，放置第1个、第2个和最后一个弹簧圈时顶破动脉瘤。这时不一定要造影，要及时采取措施，继续输送弹簧圈，达到止血目的，然后继续致密填塞。尽快栓塞动脉瘤，只有完全栓塞动脉瘤后才能控制出血。

动脉瘤术中破裂的预防：颅内动脉瘤血管内介入治疗过程中，缜密考虑后进行每一步操作都有助于减少中意外的发生，甚至包括术前对造影片的仔细阅读都将会提高术中操作的成功机率。全麻可使患者保持安静、减少躁动、保持体位不变，由经验丰富的麻醉师麻醉，避免在麻醉诱导时血压的过度改变，诱导前首先控制血压在13.33/8 kPa之间再作诱导[11]。栓塞由操作熟练、经验丰富的医师操作。采用高性能三维数字减影血管造影机，有利于医生更清楚地观察动脉瘤的位置、大小、瘤颈及和载瘤动脉的关系，以提高治疗的准确性和安全性；合理的肝素化及在路图引导下严密监视，尽可能操作仔细、准确；微导管前端塑形一定要适合动脉瘤与载瘤动脉的关系，提高其稳定性。在栓塞前根据动脉瘤的位置、形态、大小和载瘤动脉的关系进行微导管头端双弯塑性，可使输送弹簧圈过程中保持微导管稳定，微导管的操作要在路径图下缓慢前进，血管过于迂曲，导管推送中积聚张力突然释放，刺破动脉瘤。应尽量避免微导管跳跃式前进，可按下述方法控制微导管的前进：将导引导管放置得尽量高，以减少弯曲。或将微导丝越过动脉瘤后微导管也越过动脉瘤，再回撤微导管进入动脉瘤。当微导管接近动脉瘤时，微导丝不可突出微导管过多。在微导管进人动脉瘤的过程中，进微导管的同时退微导丝，微导管进人动脉瘤时微导丝退至微导管内，避免微导丝损伤动脉瘤壁。 微导管不可直抵动脉瘤壁，以免弹簧圈被推出时不能盘旋刺破动脉瘤。微导管头端进入动脉瘤腔内后调整好位置，头端不能抵住动脉瘤壁，以免撤除微导丝时刺破动脉瘤。在没有把握的情况下，微导管到达动脉瘤腔后原则上不推荐作经微导管瘤腔造影。在急性破裂动脉瘤患者，经导引管造影时，因其导引导管位置较高，注射对比剂时压力不宜过高。尤其在做路图手推对比剂时，以免因注射对比剂导致动脉瘤破裂。部分动脉瘤由于其载瘤动脉转弯较多且角度较小，微导管很难沿微导丝引入动脉瘤腔。此时在引入微导丝时切忌用力过猛或引入过长，建议在微导丝头端进行塑型处理，使其呈小弹簧圈状，则其在进入动脉瘤腔时就能自然盘曲，不致顶住瘤壁，造成顶破瘤壁的可能性。微导管到位后要减张力，以免在微导丝撤退后或在置放弹簧圈时，引起微导管前移。在动脉瘤位于导管需要经过几个弯曲，尤其是较急的弯曲才能到达的部位时，常常会选择较硬的导丝以加强导管的推送力，协助导管到位。然而，较硬的导丝的顺应性较差，扭动导丝时会出现导丝突然旋转几圈伴有导丝头端突然前进或者后退的现象。导丝的突然前进可能刺破动脉瘤壁，如果导丝头端正好位于不规则动脉瘤的小囊内或尖角处，动脉瘤破裂的可能性极大。伴有的旋转可在动脉瘤壁上撕开一个较大的裂口。 较硬的导管选用较软的导丝时，导管可能会嵌顿在动脉瘤颈部，加大推力同样会使导管产生向前的弹跳。弹簧圈刚推出导管尚未盘曲成圈时，如果遇到动脉瘤壁阻碍，弹簧圈的头端对动脉瘤壁产生的巨大压力可以刺破动脉瘤壁，使动脉瘤破裂。弹簧圈的选择要根据动脉瘤大小和形态，对于不规则形动脉瘤，即有“囊泡”动脉瘤，术中尽量选择柔软的弹簧圈栓塞为妥。第1个弹簧圈的直径应大于瘤颈等于瘤体，尽可能长一些，使在瘤腔内盘旋成篮筐状。在填塞动脉瘤残颈时，一定要精确计算其直径和容积，避免弹簧圈过大或填塞过度而撕破瘤颈。在弹簧圈解脱前造影，确保弹簧圈已经解脱后撤出导丝。