腹壁窦道治疗

在临床工作中腹壁窦道的形成，大多数是因为手术后伤口不能正常愈合而造成的，如弥漫性腹膜炎，阑尾炎，胆囊炎，胃癌,直肠癌等手术后。在做了手术后，因伤口处理不恰当，或伤口污染重，或手术刀口大，伤口深，不能从伤口的深处底部彻底清除异物等.，导致窦道形成，.窦道形成后,一般浅表的窦道经常规换药多能治愈，但分泌物较多的，窦道较深的多迁延不愈，病人痛苦，花费较多，特别是阑尾炎术后切口感染，窦道形成，病人经久不愈，因阑尾炎手术比较小，病人的期望值比较高，因此常常带来医患纠纷。笔者连同兄弟医院的一些同仁，对窦道的概念，经久不愈的原因，及成功经验处理方法，病例介绍等作一总结，希望对同道及窦道患者有所帮助。

1、概念，窦道 (deep blind fistula )是深部组织通向体表的病理性盲管，一般只有外口。 窦道与瘘管的主要区别是窦道有一个开口，而瘘管有两个开口。窦道与瘘管处理完全不一样，瘘管比窦道处理复杂得多，因此一定要鉴别清楚，一般通过窦道造影鉴别。

2 、窦道形成原因，窦道形成的主要原因是细菌侵犯了腹壁软组织，引起腹壁软组织出现局部具有持续性慢性炎症的一种表现形式。这些细菌或由其所引起患部的各种致炎介质又持续性刺激着周围软组织而引起应激反应，使大量脓性分泌物引流不畅，被迫首先在深部软组织内迂回破坏，形成窦道。其经久不愈的原因，可能是异物和感染的存在，造成局部血运不良。在感染时纤维素的破坏，组织细胞的坏死，影响血运和新肉芽生长，也就妨碍窦道的正常愈合

3、窦道评估，窦道评估非常重要，直接决定处理方法。一般我们碰到慢性窦道患者，首先要区别窦道的性质，一般分为三种：慢性细菌感染窦道、结核性窦道、癌变的溃疡性窦道。后两种窦道比较少见，但必须鉴定清楚。一般通过详细病史询问能够明确，如不能明确，可行病理检查或者其他一些特殊检查。我们阐述的治疗方法主要针对慢性细菌感染形成的窦道。其次行窦道造影了解窦道的形状及走向。如窦道是里腔大外口小，还是外口大里腔小，是单纯性的，还是复杂性的，是丁字型的还是7字型，或者是蚯蚓型、贯通型以及深浅宽窄等。 窦道造影很重要一点鉴别有无消化道瘘的存在，如造影剂进入消化道，则明确消化道瘘的存在。则要进行其他一些复杂处理，在这这不作论述。

4、窦道处理，一些常规方法，

　（1）抗生素治疗。一般对窦道分泌物行细菌培养加药敏实验，选用有效抗生素。但窦道壁血供差，一般达不到有效抗菌浓度，因此效果较差。

　（2）窦道刮治。选择窦道刮治的一般都为一些浅表的炎症较轻的慢性窦道，而有时该方法失败或以后复发的原因可能为窦道复杂，或有些窦道壁没有刮治到，窦道内炎性肉芽组织或上皮没有彻底的清除c中医换药。一般用祛腐和生肌的药物。对一般窦道效果尚可，对复杂窦道效果欠佳。

（3）手术切除.对那些经久不愈的或复发的选择手术方式，术中彻底切除窦道壁纤维瘢痕组织、线结等异物及坏死组织,术后通畅引流。笔者及兄弟医院的经验发现复杂窦道术后很容易复发，患者术后很快再次出现窦道。

5、介绍一种新的治疗方法。此种方法简单，效果好，愈合时间快。具体方法如下：:窦道扩开术加微型双套管冲洗引流术。此法在局麻下进行,将窦道横行切开两侧皮肤各1~2 cm,然后用电刀向深部切开达窦道盲端,术中忌用丝线结扎出血点,应采用电凝止血。窦道扩开后基本呈“V”形伤口,见到盲端后首先检查该处有无线结残留,如有线结残留应将其完整取出。探查窦道一定要看到窦道底部，一般用探针探查。再用窦道刮治的方法刮治窦道，窦道壁一定要见到血液，置入微型双套管，双套管要放到窦道底部，再进行持续滴水冲洗引流。笔者统计兄弟医院及本院56例窦道患者用此法。其中男性30例,女性26例,年龄18~70岁。腹壁窦道的原因为阑尾切除术后伤口感染20例,弥漫性腹膜炎术后切口感染12例，胆道手术术后切口感染10例，胃癌术后切口愈合不良8例,直肠癌术后伤口感染6例。病程为1~20个月,所有病例经常规换药方法治疗4周以上均无好转,后改用窦道扩开术加微型双套管冲洗引流术.56例患者，54例治愈。术中发现窦道盲端线结残留，硬化性瘢痕，窦道弯曲引流不畅等。2例不愈合，一例后证实为直肠癌复发，一例为阑尾残端过长，行回盲部切除术后愈合。

6、窦道治疗体会 窦道常常经久不愈，考虑原因：

（1）窦道壁血供差。窦道壁由纤维组织组成，特别是时间长的窦道，纤维增厚明显，血供很差，因此愈合能力很差

（2）窦道细菌慢性感染 窦道常存在慢性细菌感染，特别是窦道内含有异物，如线结。细菌依附于异物反复感染。用常规换药方法常常很难控制这些慢性感染。

（3）引流不畅。无论是用中药换药或者普通常规换药方法，都是被动引流方法，都存在引流不畅问题，效果较差，窦道内细菌不能清除干净。针对这些原因，我们采取相应处理方法。

（4）窦道处理越早越好。窦道时间较短，血供相对较好，愈合能力较好。如窦道时间很长，纤维增厚明显，则组织愈合能力很差，就是再次手术也很难把纤维组织切除干净，术后容易复发。

（5）刮治窦道一定要见到血液，且要刮治整个窦道，增加窦道血供，促进愈合。

（6）改被动引流为主动引流。通过引流的方法减少窦道内细菌的数量。

（7）尽量清除异物如线结。异物是引起慢性感染的重要原因。

（8）停用抗生素。窦道血供差，窦道内抗生素达不到有效抗菌浓度，因此效果常常很差，长期使用抗生素可能带来菌群失调，且徒然增加病人经济负担。

（8）处理窦道前一定要进行窦道评估，确定窦道的性质，大小，方向等。