肺癌的围手术期管理

肺癌是目前严重威胁人类健康的恶性疾病。肺癌目前的流行状况及给人类造成的危害，正应验了世界卫生组织上个世纪八十年代所作的预言：“肺癌和艾滋病是二十一世纪严重威胁人类健康的两大疾病”。到目前为止，肺癌仍是造成人类死亡的恶性肿瘤性疾病的第一大杀手。尽管全世界医务工作者与肺癌拼搏了几十年，但它的五年生存率仍然不到15％，与其它实体瘤的疗效相仿。手术切除仍然是肺癌目前最佳的治疗手段。但是临床上被诊断为肺癌的病人中，能够采用手术切除的只有25％，也就是说仅仅只有1/4的肺癌病人能够通过手术治疗达到可能治愈的目的。而占3/4的多数病人只能通过化疗，放疗，及其它综合治疗得以延长生命，提高生活质量。这往往在临床上或多或少给医务工作者带来了某些挫折感，给病人带来了对医疗技术的失望。所以，争取早期发现，早期手术治疗，是目前提高肺癌生存率的唯一最佳途径。

说到手术，不能不提到胸外科医生。一个优秀的有经验的胸外科医生在临床上接诊肺癌病人时，除对病人给予全面综合的分析外，他的丰富的临床经验会形成一种感觉，这种感觉能够帮助他作出病人能否耐受手术，需要做什么样的手术，病人的手术风险及预防，如何指导病人配合治疗等一系列判断。这种种看来繁杂深奥的推理围绕着一个目的展开：就是要成功的对肺癌病人实施手术治疗。争取像挖韭菜一样，将恶性肿瘤彻底根除。

除了临床上那些客观的检查根据，还强调医生对病人的感觉，这种感觉来自临床经验。常言道：一个好的外科医生不是是否会做手术，能做什么样的手术，而是明白什么样病人该做手术，该采用什么样的手术方式对病人最有利。一旦手术确定下来，就要根据病人的不同的身体状况及不同的手术方式作围术期的准备及管理。

肺癌术前的准备和管理，和其它各类手术一样，手术前均要对病人身体状况做术前评估。包括一般状况的评估，及心，肺，肝，肾等重要脏器功能状况的评估，以评价机体特别是重要脏器能否耐受麻醉和手术带来的创伤。对于准备接受手术治疗的肺癌病人，因为要打开胸腔及切除部分肺组织，而这都不可避免的对肺功能造成损伤，因此肺功能的评估及维护是至关重要的。肺切除的手术原则是两个最大：一是最大限度的切除病灶，二是最大限度保护肺功能。

大家可能知道人的肺分左右两侧共五个肺叶，右肺分上中下三个肺叶，左肺分上下两个肺叶。肺具体强大的储备功能，人的一生只要有40％肺功能，就能维持生命。因此，在肺功能正常的情况下，只要有两个肺叶也就是说即便切除右侧全肺三个肺叶也能维持生命。换句话讲，人的一生有60％肺功能可能被废弃或者由于慢性疾病被耗损。吸烟，慢性支气管炎等均是造成肺功能慢性耗损的常见原因。

所以，要保护好自己的肺，忌烟，防治慢支等肺慢性疾患均是必要的方法。另外，游泳，慢跑更是保持良好肺功能的有效手段。游泳的闭气更有利用肺功能的开发。临床上，许多经手术治疗的80岁以上的病人及切除了大部分肺组织的病人都是善于及坚持游泳锻炼的人。所以在临床上，只要病人回答经常游泳，他的肺功能就使医生心中有数。

下面介绍几个常见易行的评估肺功能的小测验：

1、吹蜡烛试验。在一米之外点燃蜡烛，让病人屏气狠吹一口气，能吹灭蜡烛说明肺代偿功能尚可，反之则较差。

2、能否不间歇的爬上五层楼，如果可以表示肺功能尚可，反之则较差。

3、每天能否走2/3里地，比如去自由市场买菜，到学校接送小学生等，如能胜任，说明肺功能尚可，反之则较差。

4、屏气试验。让病人深吸一口气，用秒表测试，能坚持30秒，说明肺功能尚可。大于45秒，说明肺功能代偿良好。

当病人住院进入术前准备流程时，忌烟，排痰是必要的准备程序，病人可以自己测量术前一昼夜痰液的排出量。如大于100ml,病人还要在医护人员的指导下进行呼吸锻炼，作胸式腹式深呼吸。胸式呼吸主要靠肋间肌的主动运动来完成。腹式呼吸主要靠膈肌的主动运动来完成。再一个就是咳痰锻炼，尤其是坐势及卧势咳痰。可能你不相信，很多人不会主动咳嗽。咳嗽运动是由咽部，肋间肌，腹肌，膈肌等共同运动完成的，不只是由喉发出的咳音。

术后护理，

1、体位护理：手术后患者未清醒前，给予去枕平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物、分泌物吸入而窒息或并发吸入性肺炎。病人完全清醒，生命体征平稳后给予床头抬高30°―45°卧位。此体位可使膈肌下降，肺活量增加。有利于痰液排出，减少肺部感染及肺不张的发生。减轻伤口张力，减轻疼痛，有利于呼吸。

2、生命体征的观察：进行心电监护，及时观察病人的呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度及体温的变化，并做好记录，发现异常及时通知医生，并协助医生做好相应处理。给予氧气吸入：肺叶、肺段切除病人术后给予3升/分氧气吸入，全肺切除病人术后给予4―6升/分氧气吸入。

3、输液的护理：对于全肺切除患者，当一侧肺切除后，血液全部流向余肺进行气体交换，使心肺负荷过重。术后应严格控制液体免因输液过多过快而诱发心衰和肺水肿。全肺切除后患者24小时总入量不超过2000ml，对于老年人或原本伴有心脏病的患者要尤其注意，输液量不超过100ml/h。

4、胸腔闭式引流的护理：

（1）维持引流系统密闭,接头牢固固定水封瓶内装无菌生理盐水500毫升，长引流管没入水下2―3cm,水封瓶应位于胸部以下，

水封瓶接头用无菌纱布包裹，预防上行感染。应用止血钳夹闭引流管，防止空气进入。注意保证引流管与引流瓶连接的牢固紧密，切勿漏气。

（2）保持引流的通畅保持引流管长度适宜，防身活动时防止受压、打折、扭曲和脱出。病人全麻清醒后取30-45度卧位，需翻身时用患侧卧位，以利于胸腔内积液的引流。鼓励患者咳嗽，利于胸腔内积液的排出，利于肺复张。每隔30―60分往下捏挤引流管一次，以免管腔被血块及脓液阻塞，保持其通畅。

（3）注意观察引流液的量、颜色、性质，并做好记录第一个5小时内每小时记录一次引流量，以后每8小时记录一次或者按需记录。正常引流量第一个2h内约100―300毫升，第一个24h内约500毫升，第一个8h内引流液为血性液，以后颜色为浅红色不易凝血。若引流量多、颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠易凝血，则疑为胸腔内活动性出血，应及时通知医生采取措施[2]。

（4）拔管指征及注意事项，8小时内引流量少于50毫升，且无气体引出，听诊呼吸音清，水封瓶中液体波动小或不波动，结合患者情况，x线片和肺复张良好即可拔管。嘱病人深吸气然后屏住，拔除管腔。拔管后24小时内注意观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等。观察局部有无渗血、渗液。如有变化，及时通知医生处理。

（5）术后疼痛的护理向患者及家属解释疼痛的原因、持续时间和治疗护理措施，解除患者的顾虑，稳定其情绪。协助患者采取舒适卧位，并定时调整，协助病人进行呼吸训练和有效咳嗽。避免外界不良刺激，为患者提供安静、舒适的睡眠环境。妥善固定胸腔闭式引流，防止牵拉痛。观察患者疼痛情况，正确评估疼痛，必要时遵医嘱用镇静或止痛药。指导患者及家属使用听音乐、按摩等方法来分散注意力，降低患者对疼痛的敏感性。

（6）术后活动的指导告知患者早期活动的重要性，据病情与患者家属共同制定适宜的活动计划，促进耐力的恢复。术后第一天即可指导患者进行患侧抬臂、翻身或术侧肩臂上举、旋转等床上活动，有助于增加患侧胸壁活动度，促进胸膜淋巴回流，加速胸腔积液吸收。术后第二天，病情允许可在床尾拴根粗绳，患者可借助绳子的拉力练习自己坐起，以增加肺活量。对于老年体弱患者，术后应尽早给予下肢按摩，以促进下肢血液循环，防止肺栓塞。胸腔闭式引流管拔除后可自由下床活动，逐步增加活动量。

（7）呼吸功能训练的指导

①术后当天可先采取腹式呼吸练习：即吸气时腹部隆起，呼气时腹部缓慢回缩，减少对胸部手术切口的刺激。

②术后1-2天，可在腹式呼吸后，增加胸式呼吸练习：吸气时胸廓隆起，呼气时还原放松。通过胸廓有节律的扩张和放松，改善血液循环，防止组织粘连及伤口皮肤紧缩，促进伤口愈合。

③局部呼吸练习：在上述练习无不适后进行。将双手紧压在肺叶切除的部位，吸气时使被压部位隆起，同时加压的手逐渐减压，吸气末保持2-3秒，然后呼出。此练习可使余肺膨胀，充填空腔，避免术后遗留残腔而继发感染，同时还可缓解局部创面疼痛。

（8）饮食指导：术后第一天进食半流质饮食，2-3天后逐渐过渡到普通饮食。注意少食多餐，食富含高热量、高蛋白、高维生素饮食如：鸡蛋、牛奶、蔬菜、水果等。每天合理搭配各种饮食，进食速度一定要慢，防止咳嗽，避免食物误吸入肺内引起肺部感染。

5、出院指导

（1）生活指导：生活规律，劳逸结合，注意饮食卫生，忌暴饮暴食，戒酒，戒烟，保持心情舒畅。

（2）复查：术后患者均需定期复查，一般3-6个月1次，并确定是否需要进行放疗、化疗。