乳腺癌筛查全攻略

2012年的全球肿瘤流行病统计数据(Globocan2012)显示，每年全球的乳腺癌新发病例167.7万，仅次于肺癌居第二位，死亡约52.2万，居第五位。乳腺癌已成为全球女性健康的第一大威胁。中国乳腺癌的发病率和死亡率在全球居于中等偏下水平，发病和死亡例数分别占全球的11.20％和9.20％。根据2015年中国肿瘤统计报告，我国每年乳腺癌新发病例27万，城市发病率为农村的二倍；每年死亡6万左右，城市高于农村。乳腺癌在我国女性恶性肿瘤发病中占17.28％，居首位，因为预后相对较好，死亡率占7.64％，居第六位。

但近几年，中国乳腺癌的发病率和死亡率均在高速增长，2010-2011年中国癌症发病率变化趋势显示，乳腺癌发病率和死亡率分别以每年3.9％和1.1％的比率增长。诊断为乳腺癌的中国患者平均年龄为45～55岁，比西方女性更年轻。2016年全国临床肿瘤学大会(CSCO)报告：上海和北京的数据显示，中国城市女性乳腺癌发病的第一个高峰在45～55岁之间，第二个高峰出现在70～74岁。

一项来自北京的数据显示：仅有5.2％新发乳腺癌病例是通过定期乳腺癌筛查发现的；82.1％的女性发现患乳腺癌时已有明显症状。而在美国，通过筛查发现的乳腺癌患者比例高达60％以上。所以，相较于美国大多数患者诊断时为原位癌或I期，中国乳腺癌患者多为II期，III、IV期比例也高于美国。另外，由于大部分数据来自外科医生而缺乏肿瘤内科、放疗科的报告，IV期乳腺癌的比例在中国远远被低估。

更令人不安的是，许多患者存在治疗延误的情况，这直接影响其预后。2013年一项观察研究显示，延误超过6周后才开始外科治疗乳腺癌，五年生存率为80％，而延误不超过2周，五年生存率高达90％。两项研究结果称，在中国有4成以上患者从诊断开始，拖延超过3个月时间再进行治疗；一些欠发达地区拖延超过1年的甚至占11.7％~17.3％。

由于中国乳腺癌发病率和死亡率持续上升，乳腺癌的早期发现、早期诊断和早期治疗比例迫切需要提高。尤其是公众对乳腺癌筛查的认知度，对早诊早治的理解，更是需要进一步提高。

影响中国女性乳腺癌发病率的因素主要有：

1、生殖和激素因素。如月经年限长(初潮较早或绝经推迟)、从未生育、初产年龄推迟、母乳喂养受限等；

2、生育率下降(一定程度是因为独生子女政策)也能间接影响乳腺癌风险(如缩短母乳喂养时间)；

3、超重和肥胖导致的发病率增高。低水平体育活动、传统健康饮食模式向西方饮食靠拢等因素，导致25.4％的中国女性超重(体质指数BMI大于等于25)，6.7％的人肥胖(BMI大于等于30)。

中国乳腺癌筛查指南

乳腺癌的筛查是一种普查手段，指的是针对无症状人群进行乳腺检查的一种防癌措施，以期早期发现、早期诊断以及早期治疗乳腺癌，最终目的是降低人群乳腺癌的死亡率。而针对有症状人群进行医学检查称为诊断。乳腺癌的筛查分为机会性筛查(Opportunisticscreening)和群体筛查(Massscreening)。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查；群体筛查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺检查。

乳腺癌高危人群指的是以下三类人群：

1、有明显的乳腺癌遗传倾向者。BRCA1/2基因是临床证据证实的与乳腺癌发病相关的基因。具有血缘关系的亲属中如有BRCA1/BRCA2基因突变的携带者最好确定自己是否也携带突变基因也；如果也有相关基因的突变，那么与乳腺癌患者血缘关系越近，发病的风险就越大。

2、以前有过乳腺导管或小叶中、重度不典型增生或小叶原位癌(lobularcarcinomainsitu，LCIS)的患者。

3、以前做过胸部放疗。

乳腺癌筛查措施分析

CACA乳腺癌专业委员推荐的乳腺癌筛查措施主要有五项：

1、乳腺X线检查：建议每侧乳房常规应拍摄2个体位，即头足轴(CC)位和侧斜(MLO)位；应经过2位以上专业放射科医师独立阅片。

乳腺X线筛查对40岁以上亚洲妇女准确性高，其降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的认可。X线的优势是操作简单、价格相对便宜，其中最大的技术优势是对微小钙化灶显示效果非常好，还可看到乳腺内淋巴结情况，能发现比较早期的癌变，例如导管原位癌(DCIS)往往仅表现为数枚成簇细小钙化，这时乳腺X线检查就体现出其优势。但是乳腺X线检查对年轻致密乳腺组织穿透力差，乳腺密度越高，越难发现病变，所以一般不建议40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行该检查。常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危害妇女健康，但毕竟存在射线辐射，正常女性无需短期内反复进行该检查。

2、乳腺超声检查：根据回声的强弱来判断人体组织是否正常的一种无创检查手段，并可以根据组织的血流情况、附近淋巴结的情况，来协助推断肿块的良恶性。

超声的优势在于简便易行、价格相对便宜、无射线辐射损伤、安全性高、不受乳腺腺体类型的影响，可以很好地弥补乳腺X线检查对致密型乳腺内肿块型病变检出困难的不足。乳腺超声检查主要用于检查乳腺占位性疾病，尤其对年轻女性的乳腺纤维腺瘤、乳腺囊肿、乳腺增生这些疾病鉴别的更清晰。但是超声检查也有一定的局限性，例如会受到设备和医生经验影响；对微小钙化显示不灵敏(而有时这种微小钙化，往往是诊断乳腺癌的可靠征象)，准确度不高；对非肿块型病变的诊断和鉴别困难。

由于中国人乳腺癌发病高峰较靠前，绝经前患者比例高，乳腺相对致密，超声检查可以作为乳腺X线筛查的联合检查措施，或作为乳腺X线筛查结果为BI-RADS(美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统，breastimagingreportinganddatasystem)0级者的补充检查措施。乳腺X线检查联合超声检查是业内公认的最佳“黄金组合”。[注：美国放射学会提出的BI-RADS是对乳腺X线检查报告的规范，BI-RADS分为8级，其中0级是指需要其他影像检查(超声、MRI检查、局部加压摄影及放大摄影)。]

3、乳腺磁共振(MRI)检查：可作为乳腺X线检查、乳腺临床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施；与乳腺X线联合用于某些乳腺癌高危人群的乳腺癌筛查。

MRI检查具有很多的成像优点，其一是无射线辐射，同时它对软组织分辨率非常好。乳腺是软组织器官，又对放射线非常敏感，因此MRI对乳腺疾病的诊断非常有优势，可作为X线和超声的重要补充方法。而MRI的局限性主要在于检查比较费时、费用高于X线和超声检查；部分患者(体内有金属植入物或幽闭恐惧症等)无法进行。

4、临床乳腺体检(CBE)：由专业医师进行的针对双侧乳房及其周围淋巴组织的一项体格检查。临床乳腺检查单独作为乳腺癌筛查的方法效果不肯定，尚无证据显示该方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。所以，一般建议将其作为乳腺癌筛查的联合检查措施，可能弥补乳腺X线筛查的遗漏。

5、乳腺自我检查(BSE)：建议绝经前妇女选择月经来潮后7～14天，通过观察、触摸、按压三步自我检查双侧乳房及腋窝上、下、前、后和正中部位淋巴结。

乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。但由于其可以提高妇女的防癌意识，故仍鼓励基层医务工作者向妇女传授每月1次乳腺自我检查的方法。

各机构筛查指南比较

2016年1月12日，美国《内科学年鉴》(AnnInternMed)杂志在线发表了美国预防服务工作组(TheUnitedStatesPreventiveServicesTaskForce，USPSTF)颁布的最终版乳腺癌筛查指南。该指南引起了广泛争议，争议主要集中在乳腺X线检查的筛查起始年龄及筛查频率问题，最终版的筛查指南依旧不建议40～49岁普通女性接受常规乳腺X线检查，关于何时、以何种频率开始进行常规乳腺X线检查，最好听取医生的建议；对于50～74岁普通女性的推荐检查频率依旧为每两年1次。USPSTF表示，这一推荐为C级推荐，即需要权衡利弊、依据个人意愿进行个体化决策。

近年来，随着晚期乳腺癌治疗疗效的改善以及对过度诊断的关注，除了USPSTF外，各组织机构也根据研究数据对乳腺X线检查、临床乳腺体检和乳腺自我检查等乳腺癌筛查手段进行了重新评估，并对其公布的乳腺癌筛查指南进行了更新。2015年，世界卫生组织国际癌症研究署(WHO/IARC)和美国癌症学会(ACS)就曾分别于6月和10月先后更新了各自的乳腺癌筛查指导意见或指南，其更新后的推荐意见均与USPSTF更加接近。例如ACS新版指南推荐女性每年进行1次乳腺X线检查的年龄从40岁改为了45～54岁。

到底该如何选择乳腺癌筛查呢？中国女性请记住以下内容：

1、年龄40岁：首选临床乳腺体检+乳腺超声，如果有可疑病变，可加做乳腺X线检查；

2、年龄≥40岁：首选临床乳腺体检+乳腺X线检查+乳腺超声检查(致密型乳腺加超声检查)；

3、如果是乳腺癌高危人群，20岁之后就应该开始每年做乳腺X线检查，必要时还可以加做乳腺MRI，具体可以咨询医生。