三聚氰胺的危害及临床诊治

近日我国多个省市出现群体婴幼儿泌尿系统结石，其病因系三聚氰胺污染奶粉所致。三聚氰胺是什么物质?它为何能够出现于婴幼儿食用的奶粉?它能够给患儿带来什么样的伤害?如何进行诊断与治疗?

三聚氰胺是什么物质?

三聚氰胺是一种以尿素为原料生产的氮杂环有机化合物，常温下为白色单斜晶体,没有显著异味。目前主要用于木材加工、塑料、涂料、造纸、粘合剂、纺织、皮革、电器、医药、阻燃剂等生产过程中。由于国内尿素生产成本较低，目前我国是世界上三聚氰胺生产工艺技术种类最多的国家，也是世界最大的三聚氰胺生产基地和出口国。

三聚氰胺为何能够出现于婴幼儿食用的奶粉?

2007年3月中旬以来，美国发生4000多起猫、狗等宠物中毒死亡事件。美国食品药品管理局( FDA) 在调查中发现，数个知名品牌宠物饲料的主要原料-小麦蛋白粉和大米蛋白粉中，都含有化学物质三聚氰胺。

三聚氰胺是否可以加入食物和饲料?此前相关部门没有进行过专门论证。在中国，三聚氰胺没有进入饲料添加剂名录，但也没有法律法规明令禁止。在美国，FDA此前也未对该物质有特别的规定。法律的空隙是否预留了什么空间?

评价动物饲料质量的指标，最重要的一点是其蛋白质含量。由于人们经常以“氮含量来推测蛋白质含量”，在动物饲料中添加三聚氰胺，可提高饲料的氮含量，让人误以为该饲料的蛋白质含量丰富,籍此来提高产品的竞争力。

国内此番三聚氰胺的可能危害事件，虽然有关方面还没有就原因给出最终的解释，但是笔者大胆推测，在奶粉生产某环节中添加三聚氰胺来提高食品“氮含量”的可能性，目前无法排除。

三聚氰胺能够给患儿带来什么样的伤害?

美国FDA针对2007年3月宠物中毒死亡事件的调查已最终确认，罪魁祸首正是小麦蛋白粉和大米蛋白浓缩物里含有的三聚氰胺。这种物质对人体和动物的危害尚未完全明了,人们比较一致的结论是“如长期和反复接触该物质，可能对肾发生损害”。当人们在担忧，人食用了接触三聚氰胺动物产品时，会不会产生次生危害时，我国部分婴幼儿直接食用含三聚氰胺奶粉的危害问题，已经摆在我们的面前。

动物的毒理学实验表明，以三聚氰胺给小鼠灌胃的方式进行急性毒性实验，灌胃死亡的小鼠输尿管中均有大量晶体蓄积，部分小鼠肾脏被膜有晶体覆盖。以连续加有三聚氰胺饲料喂养动物，进行亚慢性毒性试验，试验动物肾脏中可见淋巴细胞浸润,肾小管管腔中出现晶体;而生化指标观察到血清尿素氮(BUN)和肌酐(CRE)逐渐升高。依据以往的动物毒理学实验和当前摄入三聚氰胺污染奶粉婴幼儿的临床表现，三聚氰胺造成患儿多发泌尿系统结石的可能性存在。目前还没有三聚氰胺造成其他组织系统损害的直接证据。

如何进行诊断与治疗?

一、临床表现

(一)不明原因哭闹，排尿时尤甚，可伴呕吐;

(二)肉眼或镜下血尿;

(三)急性梗阻性肾衰竭，表现为少尿或无尿;

(四)尿中可排出结石，如男婴结石阻塞尿道可表现为尿痛、排尿困难;

(五)可有高血压、水肿、肾区叩击痛。

二、诊断要点

(一)有三鹿牌婴幼儿配方奶粉喂养史。

(二)上述临床表现中的一项或多项。

(三)实验室检查：尿常规(肉眼或镜下血尿)、血生化、肝肾功能、尿钙/尿肌酐(一般正常)、尿红细胞形态(非肾小球源性血尿)、甲状旁腺激素测定(一般正常)。

(四)影像学检查：首选泌尿系B超。必要时行腹部CT平扫和静脉尿路造影(无尿或肾衰时禁忌)，有条件可行肾核素扫描评价分肾功能。

因食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉导致的婴幼儿泌尿系统结石B超检查特点：

一般性特点：双肾肿大;实质回声增强，实质多为正常厚度;肾盂肾盏轻度扩张，肾盏圆钝;如梗阻位于输尿管腔内，则梗阻点以上输尿管扩张;部分病例肾周脂肪垫及输尿管周围软组织水肿;随病程发展，肾盂壁及输尿管壁可出现继发性水肿增厚改变;少数病人可探及少量腹水。

结石特点：结石绝大部分累及双侧集合系统及双侧输尿管;输尿管结石多位于肾盂输尿管交界处、输尿管跨越髂动脉段及输尿管膀胱连接部;结石呈碎渣样聚积，累及范围较大，后方为淡声影，绝大多数与草酸钙结石不同，可探及结石后缘;结石所致尿路梗阻较完全。

三、鉴别诊断

(一)血尿鉴别：注意排除肾小球源性血尿。

(二)结石的鉴别：结石一般为透X线的阴性结石，泌尿系X线片不显影，可与不透X线的阳性结石如草酸钙、磷酸盐等鉴别。

(三)急性肾衰竭的鉴别，注意除外肾前性及肾性肾衰竭。

四、治疗

(一)立即停用三鹿牌婴幼儿配方奶粉。

(二)内科保守治疗：补液、碱化尿液，促进结石的排出;纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。保守治疗过程中密切检测尿常规、血生化、肾功能，复查B超(尤其注意肾盂、输尿管扩张程度和结石形态与位置的变化)。因结石较为松散或呈沙粒样，自行排出可能性较大。

(三)合并急性肾衰竭的治疗：首先应纠正高血钾等危及生命的情况，如应用碳酸氢钠及胰岛素，如条件具备尽早采取血液净化、腹膜透析等方法，必要时外科干预解除结石梗阻。

(四)外科治疗：经内科保守治疗结石形态和位置无改变，并且肾积水及肾损害加重，或者肾衰竭无条件进行血液净化或腹膜透析时，可手术解除梗阻。可选择膀胱镜逆行输尿管插管引流、经皮肾造瘘引流、手术切开取石、经皮肾镜取石等。因结石较为松散，尿酸成分为主，病人为婴幼儿，体外震波碎石有较大的局限性，需慎重考虑。

五、随诊

患儿经治疗，结石梗阻解除，一般情况好转，肾功能恢复正常，排尿通畅可出院。

出院后随访内容：

尿常规;泌尿系B超;肾功能检查;必要时行静脉肾盂造影检查。