围术期脑卒中——流行病学

围术期脑卒中的发病率和患者潜在的危险因素以及手术相关的危险因素有关。心脏、胸主动脉、血管神经手术围术期脑卒中的发病率最高。颈部手术的危险性增加；而普通外科手术的危险性最低。心脏外科手术的脑卒中发病率为1~5％，并且在老年患者中增加至7％以上。用或不用体外循环的脑卒中发病率相似。几个病人特异性的危险因素进一步增加风险。Goldstein等报告了胸主动脉手术后的脑卒中发病率。显然，急诊手术的发病率增加。北京大学肿瘤医院麻醉科范志毅

行颈动脉内膜剥脱术(CEA)后，脑卒中发病率为3－5％。Naylor等回顾和总结了两个多中心研究的数据。11Bond等12报告认为脑卒中发病率的提高取决于颈动脉狭窄的程度。中等程度的狭窄发病率最高，原因不清。CEA术后脑卒中发病率增加的其他因素包括：女性、年龄大于75岁、全脑缺血症状（相对单侧缺血）、收缩期高血压和外周血管疾病。Heyer等15报告CEA术后认知功能障碍和载脂蛋白E单肽核甘酸多态性有关，提示基因多态性在CEA后缺血性损伤的重要地位。

心脏手术后脑卒中的病人特异性危险因素

主动脉弓粥样斑块

肾功能不全

近期心梗

先前有脑卒中

颈动脉疾病

高血压

年龄大于75岁

左心室功能不全

低心输出量

房颤

围术期脑卒中可能的机制

术中术后

低血压低血压

贫血栓塞：心肌梗死、亚急性心内膜炎、卵圆孔未闭

低氧高凝状态

低碳酸血症房颤

高碳酸血症贫血

低血糖医源性红细胞增多症

高凝状态低氧

头部位置高血压

高血压

通过文献的回顾，Thompson等16报告颈部手术是脑卒中的重要危险因素，发病率高达4.8％。但是，他们在自己的病例中只发现了0.2％的发病率。尽管如此，颈部手术后意想不到到的脑卒中高发病率还是引起如下推测，即过分转动或伸展患者的头部可能是围术期脑卒中的血管危险因素。通过对上述头位的核磁研究证实了这种设想，经颅多普勒超声研究显示头部过伸可能导致脑血流下降，一个脑干诱发电位的病例报告和美容院卒中综合症也支持这种观点。在美容院卒中综合症中，椎基底缺血症状和美容院里洗头时头部过伸有关。

Lanska和Kryscio报导产后有0.01％的脑卒中发生率。这种脑卒中可能是由于静脉血栓引起的。危险因素包括剖宫产手术、水电解质异常、高血压和感染。

Ogilvy等报道脑动脉瘤手术围术期脑卒中的发病率为5~25％（总体发病率5.2％）。但是，如果术中发生动脉破裂，发病率上升到38％。脑卒中危险的增加还和瘤体的供血动脉近端暂时阻断的时间延长有关。

如果患者没有任何危险因素，普通外科手术脑卒中的风险并不高。Parikh和Cohen回顾了近25000例普外手术病例，发现脑卒中发生率为0.08％。84％的脑卒中发生在术后7天内，围术期脑卒中相关的病死率为26％。作者认为这些脑卒中大多数可能都是栓塞来源的。他们判定术前高血压、术前神经症状、吸烟和心电图异常节律，尤其是房颤，是脑卒中的危险因素。值得注意的是，他们未能证实术前颈动脉杂音和围术期脑卒中有关。

Landercasper等和Larsen等考虑到了术前神经症状的重要性，他们均报道该类患者在普外手术后脑卒中的发病率大约为2％，差不多增加了10倍的危险性。通过对61个普外术后发生脑卒中的病例与未发生围术期脑卒中的对照组比较，Limburg和Wijdicks26也发现术前神经血管疾病是一个重要的危险因素。这些观察着重考虑到了有脑卒中史或短暂脑缺血史患者在解剖和循环上的病理学改变。另外，Limburg和Wijdicks还发现外周血管疾病和慢性阻塞性肺疾病也是重要危险因素。他们未能证明围术期低血压和脑卒中有关系。