颅咽管瘤的治疗

手术治疗：自Lewsl910年率先作了世界上第l例颅咽管瘤手术切除至今，手术效果已大大改善。但因其与下丘脑关系密切，并常与垂体柄、漏斗、内侧隆起等粘连，手术全切除肿瘤困难，部分切除者长期疗效较差。Hoffman(1982)报告的48例儿童颅咽管瘤病例中全切除17例，全切除率为35.4％；16例行囊液吸除，另15例次全切除肿瘤。随访发现16例囊液吸除者均复发，次全切除15例中6例复发，复发率达40％；而全切除肿瘤的17例中15例存活无复发，仅存在不同程度内分泌障碍，总的死亡率(包括手术及随访的死亡者)统计发现全切除组、次全切除组及囊液吸除组分别为11.8％、13.3％和62.4％。Yasargil(1990)回顾了应用显微外科技术切除颅咽管瘤144例，肿瘤全切率为90％，效果良好者占67.4％，致残率为16％，总死亡率16.7％。Duff等(2000)报告121例颅咽管瘤，手术全切率为57％，近全切除率为43％，手术死亡率为1.7％。Fahlbusch等(1999)报告168例颅咽管瘤，手术全切率为49.3％，近全切除率为22.3％,部分切除21％，手术死亡率：经蝶入路为0；经颅入路初次手术为1.1％，复发手术为10.5％。肿瘤不能全切的最常见原因为肿瘤与下丘脑粘连严重，为避免损伤下丘脑，术者只能放弃全切而残留肿瘤。

手术死亡率早年达30％左右，而近10年来大宗病例统计结果为0～16.7％。手术死亡率的高低与多种因素有关：如巨大肿瘤，肿瘤侵犯第三脑室且压迫下丘脑及术前严重内分泌功能低下者，手术死亡率较高；肿瘤全切除或次全切除由于对下丘脑损伤较为严重，术后死亡亦较多；

放射治疗：颅咽管瘤的术后放疗的效果评价早年争议较大，一方面认为颅咽管瘤分化良好，且多为囊性病灶，放疗很少有治疗作用；但也有人认为颅咽管瘤起源于鳞状上皮细胞，应对放射线有一定敏感性。目前多数作者认为颅咽管瘤放疗在延长病人生存期和延缓复发方面有一定作用，而儿童颅咽管瘤放疗效果优于成人。

1、肿瘤囊内照射： Leksell等于1967年首先报告应用立体定向手术注入32Ｐ行内放疗治疗囊性颅咽管瘤,近年来随着计算机技术的发展和ＣＴ、ＭＲI等影像学诊断设备的临床应用,颅咽管瘤的大小、形态、体积、位置都可得以精确确定，定向手术辅助软件系统的进一步开发使得肿瘤间质放疗的剂量、时间、速度也可得以精确计算,囊腔内放疗目前已成为治疗囊性颅咽管瘤的首选方法。对于多囊性、厚壁和部分实质性颅咽管瘤,可行多次内放疗,实质部分较大者可结合γ 刀。

多数颅咽管瘤为囊性或者囊实性，而且囊性颅咽管瘤的临床表现主要由囊肿压迫临近的?管、神经引起，所以解除囊肿压迫是治疗囊性?咽管瘤的关键，立体定?穿刺抽出囊液后，肿瘤的体积可立即缩小而缓解其压迫症状，在此基础上，在囊内注入放射性同位素，有效的杀伤肿瘤内皮@胞，破坏其分泌功能，使囊壁逐渐萎缩。同时配合对肿瘤的实质部分辅助以伽玛刀治疗，使实质成分的肿瘤细胞死亡，延缓肿瘤的复发，甚至榇锏街斡康模檬质踔瘟颇倚月使芰鼍哂形⑶窒浴⒎缦招。乇鹗屎嫌谀切└捶⒑陀衅渌?器功能障碍不适合开颅手术者,可以短期内反复多次穿刺内放疗，而且效果满意，肿瘤的长期控制率达79.5％-88％,为颅咽管瘤的治疗带来了新的希望。采用间质内放射治疗的主要优点在于可加强肿瘤的局部治疗效果，同时减少对周围脑组织的放射性损害。

囊内照射是用198金(198Au)或 32磷(32P)胶液注入瘤腔进行间质内放疗的一种方法，所用放射源是含32磷的磷酸铬悬胶液，对囊性或囊实性可采用直接注入肿瘤囊腔内或者置管外引流后、待囊腔塌陷后再的注入的方法，对实性肿瘤可制成针状载体植入瘤组织内。间质内放疗要求同位素制剂化学性质稳定，便于消毒处理及无毒性外，还应具备下列条件：①产生纯β射线；②不能穿透肿瘤壁扩散至周围组织和血液中去；②在肿瘤内分布均匀；④放射性半衰期不宜过长，一般不超过两周。目前，在ＣＴ或MRI引导下，用立体定向技术直接向颅咽管瘤囊腔内注入放射性核素定位精确，不仅可避开颅内的重要神经或血管直接穿刺肿瘤、精确度在1.5ｍｍ之内，而且还可以准确的计算肿瘤体积与核素的合理用量。对手术操作的要求是，向肿瘤囊腔内注入同位素时应尽量减少对囊壁的损伤，避免其外溢。如果穿刺针道经过侧脑室，最好不要在室间孔处肿瘤暴露之部位直接穿刺，应在室间孔稍偏前方经透明隔或脑室内下壁向肿瘤囊腔穿刺，因为多数突向第三脑室内的肿瘤囊壁甚薄，极易破损，穿刺后针孔难于自行封闭。

32P为纯β射线，组织内穿透力为4ｍｍ，放射率低(0.4～0.6Ｇｙ/ｈ)，照射时间长(半衰期14.3ｄ)。穿透力弱、利于保护正常组织；低放射率利于脑组织对放射损伤的修复，并且因氧增强反应小，更有利于杀伤肿瘤乏氧细胞；半衰期长，则具有对整个肿瘤细胞周期进行连续照射的生物学优点，逐渐累积的治疗放射剂量可以达200～400Ｇｙ。注入瘤腔的胶体磷酸铬能均匀分布于瘤腔壁，释放纯β射线能量的90％集积于囊壁瘤细胞，能有效杀伤肿瘤细胞，是一种较理想的瘤腔内放疗同位素，但由于其释放的β射线在组织中的穿透杀伤最大距离为7.9mm，故对囊壁外距离较远的瘤细胞杀伤作用受到限制。

Kobayashi等应用改良的内照射剂量公式可准确计算出放射源任何一点及瘤壁上的照射剂量,认为100～300ＧＹ为最佳内照射剂量，指出向颅咽管瘤囊腔内注入的核素剂量低于100Ｇｙ(10000ｒａｄ)时多常出现早期肿瘤复发，因此强调剂量应足够大。目前注入同位素之体积和放射剂量多由肿瘤囊腔大小决定，一般依据瘤腔体积大小,按mCi(注入放射剂量)=27.4V/f的公式计算向瘤腔内注入放射性胶体磷酸铬的剂量。注意所用同位素的体积最多不要超过抽出囊液的半量，这一点在肿瘤囊液体积较小时尤其重要，因为抽吸囊液可取得立即减压的效果，如注入同位素体积过大就达不到减压的目的，同时也不利于内放疗药物在肿瘤囊壁上的涂布。

Berge等用钇-90行囊腔内放疗治疗囊性颅咽管瘤时，发现部分病人视力较前恶化，认为可能与囊壁未完全塌陷、新的囊腔形成、瘤实质增大、同位素外漏有关；但也可能与残留钙化病灶囊壁与视神经粘连、囊腔塌陷牵拉致视神经血供障碍所致。

立体定向同位素间质内放疗治疗囊性肿瘤有近50年历史，并被认为疗效肯定，尤其适用于术后复发者。但大宗的病例分析表明使用该疗法仍有约17.5％的病人疗效并不理想，约有三分之二的病人需接受多次囊内放，但也有患者对该疗法十分敏感，表明同一疗法针对不同患者有显著的疗效差别。目前研究发现影响治疗效果的主要因素是肿瘤容积，容积越大，囊壁放射剂量达到200Ｇｙ所需的32Ｐ量就越多，而为防止过量使用放射性同位素导致的并发症又不得不减少其用量，使治疗次数增多、疗效不佳。更重要的是，32Ｐ为胶体，流动性差。小容积瘤囊接受注射后，其瘤壁各部分多能均匀接触胶体同位素，囊壁整体都可得到有效照射；而容积巨大的瘤囊,在囊液抽尽后易发生囊壁皱折，同位素又难以流动，可能与同位素接触的只有一小部分囊壁，疗效下降。

2、间质内化疗：也有学者报道在囊性颅咽管瘤内注射化疗药物，也取得了显著的治疗效果，Cavalheiro等通过Omaya管向瘤腔内多次注入博莱霉素治疗一巨大囊性颅咽管瘤,3个月后瘤腔消失,6个月后钙化灶几乎完全消失,内分泌完全恢复正常。

3、外照射治疗： 外照射放疗剂量控制容易，放疗性污染小，是目前广泛采用的放疗方法。颅咽管瘤术后放疗延长生存期和复发间隔时间已为多数作者所接受。放疗范围一般为局部放疗，在肿瘤部份切除后瘤床放疗量为55Gy (5500rad)，6周内完成(每周5次，共计30次／42天)。一般认为儿童每日放疗剂量小于200rad可减少放疗并发症的发生。

对已行肿瘤全切除的病人是否行放疗目前仍有争议，多数人认为即使行肿瘤肉眼全切除，术后CT随访仍可见有肿瘤残存。因而，即使已行肿瘤全切除者术后放疗也是必要的。但亦有学者主张不行预防性放疗，对全切除肿瘤的病例应先进行术后CT检查，在证实有肿瘤残存时进行放疗，否则仅进行CT随访。

颅咽管瘤的预后：

颅咽管瘤全切除后仍有一定的复发率，早期可达50％。 Yasargil(1990)等随诊病人最长者达22年，仅有7％的全切病人复发。Samii等(1991)对34例全切的病人进行随访最长达10年，仅有1例复发。

对于未能全切的颅咽管瘤，术后复发率明显提高。Fahlbusch (1996)报告全切组复发率为5％；近全切除组为25％；部分切除组为38％。Duff等(2000)报告121例颅咽管瘤，其术后复发率情况如表6－3：全切组第一年复发率为6.0％，明显低于近全切除组(22％)，而术后放疗亦可明显减少术后复发率。

儿童颅咽管瘤术后生存最长的是1932年Cushin报告的l例

11岁男孩，术后存活达50年。Regine (1993)等报告58例颅咽管瘤行手术及放射治疗后5年和10年生存率分别为：儿童组84％和72％；成人组为54％和51％。Fahlbusch等(1999)报告168例颅咽管瘤术后10年生存率为：全切组92.7％；近全切组87％。