分化型甲状腺癌治疗三步曲

近几年随着公众健康查体意识的转变以及高分辨率超声检查的普及，甲状腺结节已成为临床常见的甲状腺疾病之一。据统计，在无临床症状的人群中约4％～7％可扪及至少一个甲状腺结节，超声检查发现甲状腺的机率约占17％～27％，甚至可能更高。甲状腺结节大部分为良性，但也有5％左右为恶性。

恶性结节主要指甲状腺癌，是临床恶性程度最低的肿瘤，早期发现病灶并鉴别其良恶性对临床治疗方法的选择及治疗效果的预测具有重要意义。

甲状腺结节的术前鉴别诊断手段主要包括超声检查以及超声引导下细针穿刺细胞病理学检查。超声疑诊甲状腺癌的征象主要包括：

①结节回声明显减低;

②结节边界不清，边缘不规整，突出包膜等;

③结节内回声杂乱;

④伴有细小的沙砾样钙化;

⑤结节内血供丰富;

⑥结节横截面前后径大于等于左右径;

⑦颈部转移性淋巴结。如结节具备以上3种以上征象的应高度怀疑甲状腺癌，应及时手术或进一步行细针穿刺。超声引导下细针穿刺细胞病理学检查能在一定程度上让部分患者在术前得以确诊，并使一部分患者因此免除不必要的手术治疗，但是检查结果的可靠性也受到取材部位、细胞学诊断水平等诸多技术因素的影响。

目前确诊甲状腺癌的金标准是病理检查，甲状腺癌根据组织学分类为分化型和未分化型。分化型甲状腺癌又分为乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌。根据肿瘤复发的可能，分化型甲状腺癌划分为低危型和高危型。发病年龄45岁，肿瘤直径1.0cm，没有甲状腺内和腺外播散的证据属于低危型，占甲状腺癌的85％;发病年龄45岁的，肿瘤直径1.0cm，有周围淋巴结受累及远处转移证据的属于高危型。

美国甲状腺协会甲状腺癌治疗指南提出根治分化型甲状腺癌的三步曲：外科手术+术后131I治疗+甲状腺激素替代治疗。指南中指出分化型甲状腺癌临床治愈的标准：

①没有肿瘤存在的临床证据;

②没有肿瘤存在的影像学证据;

③清甲治疗后131I全身显像没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I;

④甲状腺激素抑制治疗情况下和TSH刺激情况下，在无TGAb(甲状腺球蛋白抗体)干扰时，测不到血清Tg(甲状腺球蛋白)。

外科手术：对于彩超提示恶性可能性大的结节或者径线超过1.5cm的结节应进行手术切除。术后病理证实结节的良恶性质。恶性结节需要进一步治疗。

术后131I治疗：术后病理证实为分化型甲状腺癌的患者要进行131I治疗，进一步清除残留甲状腺和转移灶，这是预防甲状腺癌残留或复发以及防治转移的有效手段。根据患者的病情及手术情况，无远处转移的恶性甲状腺癌患者一般术后131I治疗1-3次，即可达到临床治愈的效果。

甲状腺激素替代治疗：分化型甲状腺癌接受全甲状腺切除的患者甲状腺激素分泌不足，需要外源性补充替代治疗，达到纠正甲减，抑制病灶复发或转移的目的。

每次131I治疗后，根据患者的病情、手术情况及131I全身扫描结果，拟定下一次治疗计划。131I治疗时间间隔约为3~6个月，131I治疗前2~4周停止服用甲状腺激素，131I治疗出院后低碘饮食1个月，定期复查游离甲功、甲状腺肿瘤两项(Tg、TGAb)等。达到临床治愈的患者，仍要定期复查，并适时进行颈部彩超、131I全身扫描，长期坚持服用甲状腺激素。