皮瓣如何修复？

股外侧穿支皮瓣的临床应用

随着穿支皮瓣在临床逐步推广，koshima[1~3]等报道的由旋股外侧动脉系统供血的股前外侧穿支皮瓣为广大临床工作者熟悉，人体股外侧区穿支丰富，可以作为理想的皮瓣供区，却较少得到临床工作者重视。2009年1月至2011年10月,我们采用股外侧的穿支皮瓣修复四肢软组织缺损,取得了较好的效果，现报道如下。

1、临床资料

本组13例，男性，年龄19岁～70岁，平均35.3岁。皮瓣面积为3cm×3cm～19cm×8cm，带蒂倒转1例，游离移植12例，其中分叶皮瓣2例，与股前外侧皮瓣组合移植2例。10例血管直接吻合，2例血管串联吻合。供区直接缝合11例，部分植皮闭合2例。

2、手术方法

术前在股骨外侧髁与股骨大转子连线行多普勒穿支定位，以穿支穿出点为中心设计皮瓣。病人取仰卧位，屈髋屈膝，臀下垫忱垫高，助手固定足跟，扶膝部使大腿内旋，助外侧解剖。首先切开皮瓣前侧，至阔筋膜(或者髂胫束)浅面的疏松组织，由前向后解剖至股外侧肌间隔。在大腿上中段，肌间隔表面的阔筋膜附着较紧密，需行锐性分离，而中下段肌间隔较疏松，可以钝性分离。分开后可以清晰看到1根或数根穿支自外侧肌间隔穿出进入皮瓣内。有时可遇到一根穿支发出2条或多条皮支(Y形分支)，应顺其行程解剖，至其与主穿支融合处。进入肌间隔后，向前牵开股外侧肌，朝股骨方向解剖血管，可以看到一粗大血管(根据不同个体可能是股深动脉第3、4穿动脉或者膝外上动脉)在股骨粗线下方穿出，垂直向外发出股二头肌肌皮穿支、向上的股外侧肌支和继续向远沿股骨行走的主干。在向近侧分离前，结扎股外侧肌支保护好股二头肌肌皮穿支。松解股二头肌在粗线上的附丽，进入大腿后间隙，这时可以游离出足够长度血管蒂。在穿动脉发出肌皮穿支后向远的动脉主干可予保留一定长度作血管桥接(flow through)使用。将血管蒂完全分离后再切开皮瓣后侧，同样在浅筋膜层游离至股外侧肌间隔，最后会和于穿支穿入皮瓣处。此时皮瓣仅剩与血管蒂相连，充分止血后，检查皮瓣的血循状况，断蒂。如制作股外侧感觉皮瓣，切取皮瓣时，应将股外侧皮神经包括在内。可以连带切取皮瓣下面的皮下脂肪，保护神经分支，主干留作神经吻合。

3、结果

本组13例皮瓣，全部顺利成活。1例供区植皮小部分坏死，2例供区直接缝合者，因皮肤张力较大出现伤口皮肤小面积坏死，经换药后愈合。术后3至6个月随访，皮瓣外形不臃肿，质地柔软，有弹性，色泽良好，耐寒不怕冷，未发生冻伤与溃疡，皮瓣感觉恢复到s2，吻合神经的1例感觉恢复到s3。供区无一例出现肌肉粘连或疤痕挛缩畸形导致的关节活动障碍，供区直接拉拢缝合的病例仅留线性疤痕，植皮修复者植皮区域饱满无凹陷。

4、典型病例

患者，男，45岁，因左足外伤4小时急诊入院。检查发现内踝约14×11cm创面，内踝及内侧副韧带缺损，踝关节开放外露(图1)，关节囊缺损，外踝骨折。创面清创，外踝骨折用空心螺钉固定，切取右侧大腿阔筋膜修复关节及内侧副韧带。以左侧腓骨小头-股骨大转子连线为轴，腓骨小头上13.8±1.5cm为中心点设计15cm×12cm皮瓣(图2)。游离皮瓣，修复创面(图3)。供区部分植皮修复。术后15天伤口愈合拆线。6个月随访，皮瓣外形良好(图4)，供区不臃肿，膝关节功能无影响(图5)。

5、讨论

5、1 股外侧穿支皮瓣的优点 1) 本组皮瓣是在肌筋膜皮瓣的基础上的发展，供区损伤小，受区修复效果好。1983年Baek[4]首次报道了股外侧筋膜皮瓣的临床应用。其后Maruyama Y 、Angrigiani C[5~6]等报道了股外侧肌筋膜皮瓣的带蒂转移。Miller、 Hayden RE、Baek CH[7~9]等在口腔颌面外科中应用了游离的股外侧(肌)筋膜皮瓣。他们分离的股外侧皮瓣(lateral thigh flaps)因其所分离的皮瓣中含有阔筋膜，有时为了保护血管蒂还带有肌袖，属于肌筋膜皮瓣。因切取了阔筋膜及部分股二头肌，对供区损伤较大，且皮瓣明显臃肿。本组对Baek方法进行改进，切取时不连带深筋膜，仅包含皮肤、皮下脂肪及穿支蒂。临床上游离皮瓣移植大部分是为了表面皮肤软组织的覆盖，仅少部分是为了填塞死腔或深部缺损。所以股外侧穿支皮瓣更加符合“缺什么补什么”的重建原则[10]。唐举玉[11]研究显示诸多皮瓣供区中，位于大腿下段外侧的供区(9.21±2.31)mm最薄。因而该供区皮瓣修复外形更好，后期不需要再次手术整形。与切取股前外侧穿支皮瓣比较，因旋股外侧动脉降支与股神经股外侧肌支伴行，血管神经交错穿行，经常为了解剖血管需要被迫切断神经支，解剖肌皮穿支时需要切断股外侧肌，这些都会造成伸膝力量减弱。本组皮瓣的分离在肌间隔内进行，无神经肌支伴行，不需要切开阔筋膜，保存了阔筋膜的完整，不会引起股四头肌粘连，不携带肌肉，膝关节功能受损更小。2)皮瓣“T”形血管蒂具有一定临床价值。股深动脉穿动脉垂直向外侧发出肌皮穿支后，主干继续向远端行走，将远端一段血管蒂解剖出来后即形成了“T”字形状的血管蒂。这种解剖特点使得股外侧穿支皮瓣可以与股前外穿支皮瓣或其他皮瓣血管蒂串联吻合，形成组合移植皮瓣，以修复面积特别巨大及形态不规则的创面。当皮瓣宽度太大，如果设计成一整块切取，供区不能直接缝合，在阔筋膜上直接植皮不容易存活;如果去除阔筋膜，在股四头肌或股二头肌上植皮会出现肌肉-皮肤粘连，影响肌肉滑动，患者感觉不适，阔筋膜大面积缺损也会引起伸膝力量减弱。本组2例将一个大创面分开成两块皮瓣修复，使两块皮瓣宽度均不超过9cm(最佳宽度在5～7 cm)，在同等面积下通过减少供区宽度增加长度的方法让供区创面能直接缝合。减少植皮，保存阔筋膜的完整性，减少供区功能损害。当供区既需要软组织覆盖，又需要长段血管桥接时行“flow through”术式不但重建体表软组织覆盖同时还重建了肢体远端血运，“T”形血管蒂尤其能体现价值。3)股外侧穿支皮瓣可以作为股前外侧穿支皮瓣的有益补充。目前临床应用最多的是股前外侧穿支皮瓣[12]，临床上旋股外侧动脉降支约有20％出现血管的变异，无肌间隙皮支或肌皮穿支，或者穿支细小、变异。罗力生[13]等报告2.7％的降支无肌皮穿支。对于一些穿支细小的患者，手术操作时辨认困难，容易牵拉损伤，特别是对临床经验较少的术者，可能致手术失败。遵循“压力平衡”原则，如果股前外区穿支细小，股外侧区穿支一般会代偿性粗大，同时两皮瓣部位邻近，切取时有一定的共性，可以作为一种补救措施之一。4)该皮瓣可携带皮神经，重建受区感觉。在修复受区感觉方面相对腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)、胸背动脉穿支皮瓣(TAP) [14]等有利。5)皮瓣也可以制作成分叶及多叶皮瓣。本组发现同一穿动脉有时可以发现多根皮穿支，同时第3、4穿动脉共干于股深动脉并且与膝上外侧动脉交通，利用这些特点制作2例一蒂双叶皮瓣修复手指(足趾)两处不相连的创面获得成功。

5、2 股外侧穿支皮瓣的缺点 1)该皮瓣最大切取宽度有限。因为股外侧下段周径比中上段要小，虽然有16×30 cm的皮瓣成功事例报道，但是相对股前外22×32 cm的切取面积而言，股外侧供区相对较小，尤其当皮瓣宽度超过9cm，供区缝合困难，而在阔筋膜上植皮不易存活。所以皮瓣面积特别巨大时考虑穿支皮瓣组合移植，中小面积，当皮瓣切取在宽度5～7cm以内时，股外侧穿支皮瓣更有价值。2)穿支浅出点位置仍然有变异，所有穿支皮瓣的共性缺陷。术前使用多普勒彩超定位有助于手术中定位血管穿支。3)手术中确认穿动脉来源存在困难。习惯上，对股深动脉的穿动脉进行确认时以耻骨肌下缘发出的认定为第1穿动脉，短收肌下缘为第2穿动脉，大收肌下缘的为第3穿动脉，而股深动脉的终末支被称作第4穿动脉。因为术中一般不可能显露股深动脉全长，而且在有限的手术视野内也不可能显露出大收肌及短收肌全部。另外有血管变异的个体甚至在大收肌下缘存在不止一根穿动脉。因此术中往往不能确定皮瓣穿支具体来源于第几穿动脉。

5、3 股外侧穿支皮瓣的命名 穿支皮瓣的命名一直没有固定的模式，目前命名常有几种方法，分别是在穿支皮瓣的名称前加上修饰限定性名词，如供区部位、主干血管、深部肌肉等，即“解剖部位+穿支皮瓣”、“深部主干血管+穿支皮瓣”、“深部肌肉+穿支皮瓣”等。国际穿支皮瓣论坛提出了以源动脉为基础的命名原则。2003 年Geddes[15]等在此基础上提出了更准确的穿支皮瓣的命名方法, 以描述所有的穿支皮瓣, 即取该穿支皮瓣的供血动脉英文首字母,后加P(perforator) 标明穿支, 其后注明来源肌肉名称等。按照Geddes对肌皮血管穿支皮瓣的命名系统，要求同时指明源动脉血管和肌肉。本组皮瓣源血管主要为股深动脉第3穿动脉，第3穿动脉的肌皮支穿股二头肌及股外侧肌间隙后形成皮支再营养皮瓣。据此当命名为“股深动脉第3穿动脉股二头肌穿支皮瓣”，但股外侧中下部穿支是多源性的，除了股深动脉第3穿动脉外还有第2、4穿动脉及N动脉皮支及膝上外侧动脉等，更重要一点是术者在术中并不能确定穿支的具体源动脉，此命名显然不准确。如果按照“深部肌肉+穿支皮瓣”的命名法，本组皮瓣应当称为“股二头肌穿支皮瓣”。但是对于有些不穿股二头肌而是由第穿动脉直接皮支形成的皮瓣言该名称不全面，而股二头肌穿支覆盖皮肤甚广，仅描述位于大腿中下段外侧区的皮瓣，该命名方法也不够准确。作者暂采用“解剖部位+穿支皮瓣”的命名方法，将本组皮瓣暂称为“股外侧穿支皮瓣”，定义为位于大腿中下部外侧区，由穿支供血营养，只包括皮肤和浅筋膜层皮下组织及血管蒂的组织瓣。

6、结论

股外侧穿支皮瓣血供可靠、皮瓣薄而柔软，穿支多为肌间隔穿支，解剖相对简单，并可携带感觉神经重建皮瓣感觉，游离移植适宜修复四肢中小面积浅表创面，带蒂转移适合修复膝关节、N窝周围浅表创面，与股前外侧穿支皮瓣组合移植适合修复四肢大面积浅表创面。