如何防治糖尿病肾病？

糖尿病患者中约有20％-40％可发生糖尿病肾病，糖尿病肾病是导致终末期肾功能衰竭的重要病因之一，在欧美发达国家，糖尿病肾病患者在透析病人中所占比例超过40％，中国的情况也不容乐观，随着我国糖尿病肾病发病率的逐年升高，进入终末期肾功能衰竭需长期接受血液透析或肾移植的患者日益增多，从而带来沉重的社会和经济负担。因此，早期防治糖尿病肾病具有重要意义。

早期糖尿病肾病最重要的现象是尿白蛋白排出量稍高于正常人，称微量白蛋白尿，尿白蛋白排出量为20-200μg/分钟或30-300mg/24h或尿白蛋白/肌酐(ACR)30-300mg/g。一旦出现临床蛋白尿(尿蛋白0、5g/24h)，肾小球功能呈进行性不可逆转地下降。糖尿病肾脏病早期时候没有任何表现。可能通过三种途径得到确诊。一种途径是通过查体，或者自己商业保险自己查体，到相关查体机构。可以查尿，发现有蛋白尿。第二途径，内分泌大夫常规查尿发现。第三个途径就是病人出现症状后来就诊，这往往就已经很晚了，到糖尿病肾病的四期或以后了。提倡糖尿病患者预防为主，定期查尿，早期发现。怎么诊断糖尿病肾病？怎么判断蛋白尿是由肾病引起来的，还是由其他病引起来的，有时候挺困难的。现在有一些给大夫用的临床实践指南，大夫一般按照这个指南来判断这个病人。有两条可以确诊糖尿病肾病，第一条就是微量蛋白尿加眼底病变。微量蛋白是说尿蛋白比较少，每天总量不超过0、3克，或者是要按每分钟算，每分钟不超过200微克蛋白，叫微量蛋白。如果微量蛋白同时有眼底病变，就可临床诊断糖尿病肾病，这是一条。第二条，临床上每天尿蛋白已经超过0、3克的糖尿病患者，基本可以确定糖尿病肾病。有时候我们看尿常规检查里面说尿蛋白一个加号或两个加号，这只是定性，并不十分可靠，必须做24小时尿蛋白定量。每天尿蛋白超过0、3克，叫做临床显性蛋白尿，糖尿病患者出现显性蛋白尿，一般可确定为糖尿病肾病。下面两种情况不是糖尿病肾病。第一，如果是有蛋白尿，不管是微量的，还是大量的，或者叫临床显性的，同时又有血尿，一般不是糖尿病肾病。这个血尿有加号，它也不准确。如果第一次尿试纸条有一个加号，第二天再查可能就没有加号了。要对血尿有加号的患者做尿沉渣显微镜检查才能确定到底有没有血尿。此外，如果患者肾功能都不好了，都没有出现蛋白尿，这样的患者虽然有糖尿病，这个肾病也不是糖尿病肾病。但是医生面对患者的时候，患者的病情不可能落在这一条，或者落在那一条，临床情况很复杂，需要结合多方面信息综合判断。

糖尿病肾病可分成五期。

第一期为肾小球高滤过期，高滤过看起来是肾功能很好的表现，但实际上高滤过是肾脏超负荷工作的表现，会加快进入第二期的速度，并不是什么好事情。良好的血糖控制和体重控制科缓解高滤过。第二期仍然可以有高滤过表现，部分患者高滤过状态消失，运动时可出现微量白蛋白尿，系可逆性。从第三期开始出现白蛋白尿，刚开始是微量白蛋白尿，这一期如果好好控制血糖、血压、血脂、饮食、体重，微量白蛋白尿在部分患者是可以消失的。随着糖尿病肾病的发展，肾脏病变的越来越严重，白蛋白尿逐渐增多，进入糖尿病肾病第四期，表现为临床白蛋白尿，即常规方法即可以检测到的白蛋白尿。一旦进入第四期，糖尿病肾病即不可逆，可以通过各种手段减少白蛋白尿，但是白蛋白尿不可能消失。大多数患者出现高血压，肾小球滤过率开始下降。糖尿病肾病继续进展，出现肾功能下降，最后会导致肾衰竭。糖尿病病变是在不断进展过程中的，通过适当的干预，可延缓这一过程。到了第五期为终末期肾衰，特点是普遍的肾小球毛细血管闭塞，伴有肾小球玻璃样变，肾小球滤过率已很低，氮质潴留，高血压明显，需要肾脏替代治疗(血液透析、腹膜透析或肾移植)。并不是每个糖尿病患者均会经过上述5个阶段，相反有大多数患者只停留在开始二个阶段，病程20-30年后仍无明显肾脏损害。但是一旦发展到第三期即微量白蛋白尿阶段，则很有可能继续向四期发展，出现典型的糖尿病肾病表现。治疗上应力图使病情停留第三期，一旦到第四期，病程呈不可逆，绝大多数患者会进入终末期肾衰。所以，糖尿病肾病，贵在尽量的早发现，早预防，早治疗，不要等到很严重的时候才重视。

糖尿病肾病尚无特效疗法。处理原则为：

1、严格控制血糖，在出现临床糖尿病肾病之前，也就是在糖尿病早期，用胰岛素泵或多次皮下注射胰岛素严格控制糖尿病，使血糖保持基本正常，可以延缓甚至防止糖尿病肾病的发生和发展，降低增高的肾小球滤过率和改善微量白蛋白尿，对其他并发症也有益处。出现临床糖尿病肾病后降糖药物一般应改用胰岛素。

2、控制高血压，高血压会促进肾功能衰竭的发展，有效的降压治疗可以减慢肾小球滤过率下降的速度，降低尿白蛋白排出量。血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可作为首选药物，常需要联合其他降压药，如钙拮抗剂，利尿剂，β受体阻滞剂等。糖尿病患者的血压≥130/80mmHg就应该用降压药，应控制在130/80mmHg以下，对于尿蛋白定量大于1g/24小时患者，血压应控制在125/75mmHg。降压治疗对糖尿病的视网膜病变也有益处。但老年人肾功能不全或血肌酐较高的患者，则需谨慎使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如洛汀新、氯沙坦、代文、安博维等），尤其要警惕高钾血症的发生；

3、 限制蛋白质摄人，适当减少饮食中蛋白质数量(0、8//kg?d)可以减低肾小球内压力，减轻高滤过和降低尿蛋白。相反，高蛋白饮食会加重肾功能损伤。已经出现肾功能不全者更应限制蛋白质的摄人，并应食用含必需氨基酸高的蛋白质。

4、透析治疗和肾移植，一旦出现肾功能衰竭，透析治疗和肾移植是有效的办法。

下面我将介绍我科治疗糖尿病肾病取得很好疗效的一个典型病例：患者，女性，63岁，发现糖尿病12年，1年前开始出现浮肿、蛋白尿，曾行肾穿刺病理诊断为“糖尿病肾病”，予降压、利尿及控制血糖等治疗。患者反复浮肿，曾多次到我院肾内科住院诊治，最近一次于2013年1月到我科住院，当时全身浮肿，腹部膨隆，双下肢重度水肿，伴气急、呼吸困难，查血生化示：白蛋白20g/L，血肌酐正常。24小时尿白蛋白定量 12、92g。此患者有糖尿病病史，且有大量尿蛋白及低蛋白血症，符合糖尿病肾病诊断。入院后予利尿、控制血压及控制血糖等常规处理，同时予抗凝、活血化瘀、改善微循环等综合治疗后患者血白蛋白上升，浮肿消退，气急改善，症状明显好转后出院。现已出院2个多月，病情稳定，未再来住院。我们的经验是对于进入糖尿病肾病第四期的患者，此时患者出现大量蛋白尿及高度浮肿，甚至并发心功能衰竭，必须采取中西医结合的综合治疗措施，除了利尿、控制血压及血糖之外，还应采取抗凝、活血，改善全身微循环等措施，有利于缓解病情。同时要积极向糖尿病肾病患者做必要的宣传和教育，如嘱患者注意饮食控制，少吃多餐，避免摄入过多水分，若出现浮肿、气急症状，及早到医院就诊等。