门脉高压与肝移植

我国的门静脉高压症主要由肝炎后肝硬化并发，其次为血吸虫性肝硬化。肝硬化门静脉高压症传统的外科治疗方法为脾切除门奇断流术和门腔静脉分流术，前者解决脾功能亢进和上消化道出血，但是术后仍有一定的再出血率。后者降低门静脉压力，却减少门静脉的入肝血流，诱发肝功能衰竭和肝性脑病。传统的外科治疗方法仅治疗临床并发症，不能解决门脉性肝硬化。因此，许多严重的肝硬化门静脉高压症在进入病程末期，所有治疗方法都无法控制或逆转病情时，只有求助于肝移植。

近年来，随着新型器官保存液的研制成功、新的免疫抑制剂的问世以及肝移植手术技巧的日益成熟、围手术期处理的日臻完善从而使肝移植手术成为治疗肝硬化门静脉高压症的唯一有效方法。1983年美国国家卫生研究机构正式承认肝移植是终末期肝病的一种治疗方法，从而使肝移植进入临床实用阶段。迄今为止，全球已有200余个肝移植中心，已累计施行肝移植手术200000余例，肝移植1年存活率达到90％，5年存活率达到80％，最长存活时间已达到35年，并且结婚生子。

在过去的20年中，门脉高压症食管曲张静脉出血的处理有了很大的进展，这包括复苏技术，药物治疗，内镜结扎与硬化，经颈静脉肝内门体分流术与肝移植的进展，因而使肝硬化食管曲张静脉出血病人住院死亡率下降20％-30％。内镜结扎(Endoscopic variceal ligation EVL)在门静脉高压症食管曲张静脉出血治疗中是一项革命性的变化,已广泛应用于临床，现就这一技术的临床研究现状进行讨论。

肝移植治疗肝硬化门静脉高压症的适应证：

肝硬化门静脉高压症患者当肝功能严重受损，肝功能Child-Pugh分级为C级，出现下列并发症时，就应考虑进行肝移植：

1、肝性脑病或肝昏迷(Ⅰ或Ⅱ期)，血氨高于80mg/dl。

2、晚期肝硬化合并上消化道大出血。

3、顽固性腹水引起腹胀、踝关节水肿，血清白蛋白持续在25g/L以下。

4、严重的凝血功能障碍，有出血倾向，PT延长10s以上，国际标准化比值(INR)大于1.4。

5、黄疸，全身皮肤及巩膜黄染，血清胆红素170~250umol/L以上。

6、肝肾功能衰竭及与肝病有关的严重衰竭。

7、早期肝癌伴有严重肝硬化。

乙型肝炎后肝硬化作为肝移植的适应证仍有争论，关键在于乙肝术后复发问题，近年开发的抗乙肝病毒药物拉米呋啶(lamivudine)能有效抑制病毒的复制，减少或减缓了乙肝的复发。全球多中心研究表明，口服拉米呋啶1年后HBV-DNA转阴率达60％。因此，术前尽可能选择HBV-DNA阴性者为受体，术后辅以拉米呋啶预防，乙肝后肝硬化应属国内肝移植较好的适应证。肝移植手术越早，成功率越高。对肝性脑病肝昏迷患者，应在肝昏迷Ⅰ或Ⅱ期行手术治疗，在Ⅲ或Ⅳ期手术疗效差。肝昏迷Ⅲ或Ⅳ期是肝移植术后早期死亡的预后风险指标之一。肝硬化门静脉高压症合并肝癌患者仍是肝移植的指征，合并肝硬化的肝癌患者，肝移植的长期疗效优于肝切除术。