选择胆囊切除术还是保胆手术

1882年，德国医生Langenbuch完成了世界上首例开腹胆囊切除手术，并发表了胆囊结石治疗的温床学说：“胆囊切除不仅仅因为胆囊内含有结石，而且还因为它能生长结石”，故应切除胆囊，称为“温床学说”。这一学说是胆囊切除治疗胆囊疾病的理论根源。随着腹腔镜技术的开展，具有微创特点的腹腔镜胆囊切除术成为治疗胆囊结石及胆囊息肉的“金标准”，由于腹腔镜胆囊切除术的广泛应用，当前很多外科医生坚持这一旧的学术观点，而对保胆取石治疗持以悲观的态度。但胆囊是人体的重要器官，有储存浓缩及排泄胆汁、调节胆道压力的作用，近年来的研究提示，胆囊还是人体的重要免疫器官，并非可有可无。根据现代医学的观点，一切能保留的器官均不应切除，最大限度保留器官的功能才是真正的微创。不切除胆囊又能治好胆囊疾病是病人与医生的共同愿望。以往学者曾经过多年尝试中医药排石治疗，没有能够取得满意的疗效;又有探索药物溶石治疗者，也未能取得突破性的进展;又曾尝试体外超声波碎石排石，没能取得像泌尿系结石碎石那样的效果，所以各大医院基本放弃了这些种类的保胆排石治疗。

切开胆囊取出结石的“保留胆囊”手术并非新手术，对于那些不适于手术切除的急性胆囊炎合并胆囊结石患者，有时采用切开胆囊取出结石并行胆囊造瘘的方法，这类保留胆囊为被动型保胆手术。而近些年出现的以保留胆囊功能为主要目的，切开胆囊取出结石的保胆取石为主动型保胆手术。微创保胆取石是在保证取净胆结石的基础上，保留了有功能的胆囊，提高了患者的生存质量，是现代生物-心理-社会医学模式发展的体现，对于中青年患者的社会意义更为重大。

目前微创内镜保胆手术的术式有多种，主要有小切口内镜保胆取石(或息肉摘除)法、腹腔镜辅助的小切口内镜保胆取石法和完全腹腔镜内镜保胆取石法。具体术式的选择要根据患者、手术者和医院的具体情况确定。我院主要施行的是完全腹腔镜胆道镜保胆取石，手术适应证范围宽，即使位置较高的胆囊也可施行保胆手术，手术技术要求高，操作方便，创伤最小。

胆结石病如此之多已成为一个与社会经济有关的医学问题，显然不是手术切除可以完全解决的问题。一系列不良影响，如医源性胆道损伤、免疫功能低下及胆囊切除后大肠癌和胆总管结石的发病率升高等，这是临床医生无法回避的。

传统外科把胆囊切除视为治疗胆囊结石和胆囊息肉的金标准，胆囊很轻易就被切除了，100多年来缺乏对胆囊进行精深研究，无知的内容还太多。目前我国保胆取石(摘除息肉)的医生队伍逐步扩大，但探索胆囊功能，从事胆囊疾病基础与应用基础的研究者还少。2007年黄志强院士提出“要重视胆囊功能的探索和研究;应用高科技新技术探索胆囊结石和胆囊息肉的治疗”;已故外科宗师裘法祖院士曾很支持“内镜微创保胆取石(息肉)”，并强调我们现在必须“重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在”。

旧式保胆取石的效果不理想，这是很多专家不赞成保胆治疗的根源所在。但是新式保胆取石治疗与以前旧式保胆取石治疗是有着根本区别的。新式的保胆取石手术的全过程是在胆道镜下操作，克服了外科手术的盲区，并且采取了许多防止复发的措施，如结合术后采用利胆等保健治疗，复发率还会明显下降。

对于不同的胆囊结石患者，胆囊结石及其合并症的病情程度是不同的，如何权衡利弊、正确选择，是最终能否受益的关键。实践证明有些胆囊是无法挽救的，必须切除，否则可能给病人带来一些并发症，造成更大的损失，所以界定保胆手术的适应证范围对保胆手术的发展非常必要。目前微创保胆手术的适应证是：胆囊结石和胆囊息肉，同时有证据证明其胆囊还有功能或取石术后胆囊功能可恢复;胆总管、胆囊管通畅;有明确的保胆要求。但合并如下情况者为微创保胆手术禁忌，必须将胆囊切除：胆囊壁局限性增厚未排除胆囊癌;胆囊肿瘤性息肉，经病理提示重度不典型增生或已证实癌变;萎缩性胆囊炎;瓷化胆囊;胆囊结石诱发急性化脓性或坏疽性胆囊炎、急性胰腺炎或其他严重并发症;胆囊管或胆总管梗阻，又不能即时解除;胃大部分切除、胃空肠吻合术后的患者;糖尿病治疗效果欠佳者。因此开展保胆手术的单位除了胆道镜、腹腔镜以外，还必须具备快速冰冻切片病理检查的条件。必要时还需要术中超声或胆道造影设备，以保证保胆手术效果。手术后宜每年随诊，复查超声监测结石或息肉的复发，判断远期疗效。术后保护胆囊功能与促进胆囊功能的恢复是避免术后结石、息肉复发的重要措施，是一个需要长期坚持的系统工程。采用中西医相结合的方法，指导术后“护胆”，包括改变术前的不良生活习惯和饮食结构，必要时给予利胆药物和物理治疗，以保护胆囊功能或促进胆囊功能恢复，避免结石或息肉的复发。