结直肠癌术后预后因素

治疗方式与预后的关系

结直肠癌的预后受多方面的因素影响，不仅涉及到肿瘤的生物学特征，也与患者的身体素质（身体及心理素质）等自身条件有关。但最重要的仍是以外科手术为主的综合治疗措施。

在手术质量方面，虽然手工缝合和吻合器手术在影响预后方面无明显差别，但近年来研究提出手术医生作为结直肠癌预后的独立因素。手术医生的手术操作规范程度、熟练程度直接影响手术的根治程度及复发率。这在直肠癌的手术治疗中尤显重要。McArdle调查13个苏格兰外科顾问医生，他们的手术病人10年生存率变异在20％和63％之间。德国结直肠组（German colorectal cancer group）也报道结肠癌和直肠癌手术结果有很大的差异。其原因尚不能解释，但对直肠癌来说，主要原因似乎是能否根据直肠系膜层来足够地清除局部肿瘤。

为提高治愈率，获得最佳治疗的预后，早期发现、早期诊断和治疗仍是提高生存率的关键。对于结直肠的癌前病变不容忽视，息肉或腺瘤应根据临床、病理特征及时处理。对术前、术后的患者进行综合治疗，如辅助放疗、化疗、免疫治疗，目的在于提高手术的根治机率，或在术后进一步消灭局部的癌灶或远处微转移病灶，进一步提高生存率。

目前术前放疗越来越受重视，但结肠癌的术前放疗并没有广泛开展。在诸多影响预后的因素中，放疗对于直肠癌的预后有着密切的关系。以往认为直肠癌对放射治疗仅为轻度敏感性，这可能是因为过去放射治疗多数是用于不能手术切除或术后复发患者的结果。随着放疗技术的发展，特别是腔内接触放射以及化疗和热疗对放疗增敏作用的研究，已证实早期、可手术切除的直肠癌对术前放射治疗有较好的敏感性。有报道对25例直肠癌患者术前经40Gy/ 3周光子束照射后，再行根治手术，该组患者的生存率与局部复发率比对照组有明显差异。其5年生存率达到60％～70％，而且局部复发率明显降低。手术中加用放疗和不加用放疗的5年生存率与局部复发率也有差异[1]（表16-3-8）。

术后放疗主要用于已做过根治手术的T3、T4直肠癌；病理证实淋巴结转移患者；术后存有残留病灶或复发患者。对可手术切除的直肠癌，术后放疗可起到减少盆腔复发的作用，能否提高术后生存率颇有争议。术后放疗对直肠癌复发病人不失为一种有效的综合治疗措施。术后放疗可缩小病灶，迅速缓解疼痛，提高生存质量。国内研究报道采用立体定向放疗加热疗、化疗可以达到完全缓解（CR），甚至有长期存活者。

目前，结直肠癌辅助治疗大多数是术后全身化疗，除了直肠癌术前行放化疗外，极少施行术前化疗，因为结直肠癌是对化疗敏感性相对差的肿瘤，化疗效果并不令人满意。单一用药的有效率很少超过20％。同时术前化疗可能会引起毒性副作用，延误手术时机。但作为综合治疗的一部分，结直肠癌术后辅助性化疗可使生存率提高15％～30％，特别是对Dukes B或C期患者。最近，以5-氟尿嘧啶（5-FU）为基础的联合治疗方案已被肯定。5-FU加醛氢叶酸（Leucovorin，简称CF）的方案已被确定为Dukes B2和C期病人术后标准辅助治疗方案。

直肠癌手术治疗Dukes B或C期病人后，术后局部复发率在15％～60％之间，如肿瘤已侵及肠壁或附近组织和已有淋巴结转移，常采用术后辅助放疗或放化疗可降低局部复发率，为此，直肠癌根治术后辅助放疗、化疗已成为Ⅱ、Ⅲ期直肠癌标准的治疗模式。Thomas及Lindblad（1988）报告术后放化疗组的生存率明显高于手术组，分别为54％与27％。