保乳术后局部复发ER+是否需要化疗？

患者提问：疾病:保乳术后局部复发？

病情描述:2012年7月发现右乳无痛性包块1.9x1.7cm，穿刺活检为侵润癌，于8月16日行右乳保乳术及前哨淋巴结活检术，术后病理：右乳浸润导管癌，分级3级8分，前哨淋巴结0／2未见转移，下切缘和乳头切缘为不典型增生，免疫组化：ER3十，PR3十，her－2阴性，ki67－30％，术后行21基因检测为50.09，行EC方案化疗4次，放疗30次，(放疗方案：3D－CRT技术，右乳残留乳腺组织十胸壁组织为CTV，CTV头脚及右右外放0.5cm，前后外放1.5cm为PTV，DT50Gy／25F／5W，后瘤床区电子线补量DT10Gy／5F／1W。)，化疗完即行内分泌治疗口服托瑞米芬60mg1日1次直至2015年4月，2015年3月常规复查B超发现右乳保乳术后切缘下方1.1x0.7cm包块，穿刺为浸润癌，于2015年4月26日行右乳全切十同期再造十腋窝淋巴结清扫术，术后病理:右乳侵润癌，包块1.0x0.5x0.6cm，非特殊类型，组织学2级，癌组织累及脂肪，未见明确脉管癌栓，淋巴结0／10未见转移，免疫组化：ER70％阳性，PR90％阳性，Her－2 1＋，fiSh阴性，Ki67－阳性细胞约占40％，P53 阳性细胞约占20％。

希望提供的帮助：陈主任：您好！我的手术大夫让我辅助化疗TC方案四周期：多西紫彬醇75mg／m2，环磷酰胺500一600mg／m2。现在己做完2次化疗，辅助内分泌治疗：戈舍瑞林十AI或TAM，您看可以吗？咨询肿瘤内科的大夫还说可以不化疗，直接用戈舍瑞林十Al方案内分泌治疗，但我的手术大夫坚持让我化疗，前面咨询您没能排上队，现在虽然已经化疗了但我还是想听听您的意见，还有内分泌治疗我这种情况能用他莫昔芬吗？两种内分泌冶疗方案采用哪个方案好呢？需要切除卵巢吗？放疗还用做吗？万分期盼您在百忙之中抽时间帮帮我！很痛苦很无助也很迷茫，请您帮帮我!谢谢您！

（一）陈主任：您好！我的手术大夫让我辅助化疗TC方案四周期：多西紫彬醇75mg／m2，环磷酰胺500一600mg／m2。现在己做完2次化疗，辅助内分泌治疗：戈舍瑞林十AI或TAM，您看可以吗？咨询肿瘤内科的大夫还说可以不化疗，直接用戈舍瑞林十Al方案内分泌治疗，但我的手术大夫坚持让我化疗，前面咨询您没能排上队，现在虽然已经化疗了但我还是想听听您的意见。

答：我个人同意您的手术医生的意见。化疗+内分泌治疗。理由是：

1）乳腺癌保乳术后局部复发，其与其它部位复发不一样，有其特殊性，因为其它部位复发（如远处转移）属于不可治愈性疾病，而保乳术后局部复发属于潜在可治愈患者（见2012欧洲ESMO晚期乳腺癌治疗指南）；因为属于潜在可治愈疾病，因此其治疗策略应该根据“辅助策略”（即假辅助策略--见2012ESMO指南）而不是解救治疗策略。而您的情况，其辅助策略个人会建议化疗+内分泌治疗。

为什么选择化疗？

是因为：（1）局部复发的患者未来10年远处转移的风险要高于相同TNM分期的原发肿瘤，超过36-44％。（见Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51:74-80；Eur J Cancer 2005; 41:2637-44.）（2）你的复发肿瘤Ki67超过14-20％，属于luminalB1型。

（2）CALOR试验亚组分析数据有缺陷：为什么肿瘤内科大夫只用内分泌治疗？其实他们的意见也不是没有依据。其依据是CALOR试验，该试验研究主要是研究你这种情况是否需要加用化疗，结果其亚组分析显示对于ER+患者，加用化疗意义不大。所以这一数据被2014国际乳腺癌ABC2专家所接受，ABC2专家采信了CALOR试验的亚组分析数据，并不认为您这种情况ER+需要接受化疗只用内分泌治疗即可。（见2014ABC2指南的“局部复发部分”）。

（3）但我个人并不同意ABC2专家对CALOR试验的解读，理由是：1）CALOR试验样本含量太少，只有162例患者入组；2）ER+是亚组分析数据；3）随访时间4.9年，对于ER+患者还是显得短。所以其“ER+不能从化疗获益”的结论并不可信。而我选择化疗的理由已经在上述中表述。

（二）还有内分泌治疗我这种情况能用他莫昔芬(TAM)吗？两种内分泌冶疗方案采用哪个方案好呢？需要切除卵巢吗？放疗还用做吗？万分期盼您在百忙之中抽时间帮帮我！很痛苦很无助也很迷茫，请您帮帮我!谢谢您！

答：

1）TAM是否可以继续使用？答：不可以。理由是TAM与托瑞米芬都是雌激素 受体调节剂（SERMs）,两者存在交叉耐药。

2）因为TAM不能选用，所以AI则是优选。但选择AI，您又是绝经前患者，所以必需卵巢抑制（OFS)+AI。

3）卵巢抑制方法选择什么？目前卵巢抑制的方法主要是你说的药物性（经典药物有戈舍瑞林、亮丙瑞林等）、手术卵巢切除还有放疗。放疗由于其卵巢抑制不完全以及容易引起肠粘连，基本已被临床淘汰。就剩下药物性与手术切除卵巢，从疗效上两者是等效的（J Clin Oncol 1998; 16: 994C999.）；差异性是药物性是无创伤的，卵巢功能具有可恢复性，后者则相反。您根据您的个人意愿进行这两种方法进行选择，都可以。

4）假设选择药物性（如诺雷得），什么时候给予AI治疗？个人建议使用诺雷得4-6周观察雌激素水平是否达到绝经状态，如果达到则加用AI，如没有则继续单用诺雷直至雌激素达到绝经状态。理由是：使用药物性卵巢功能抑制，雌激素并非马上降低，而是在3周以后开始下降，有的患者则更长（J Clin Oncol 1989; 7: 1113C1119.）；而AI在高雌激素状态下使用是无效的。

5）选择哪个AI？目前临床常用的第三代 AI有来曲唑、阿那曲唑与依西美坦。目前证据显示3者在疗效上并无证据显示有差异（见MA27试验），所以都可以选。但我个人更建议选择非甾体类AI（如来曲唑、阿那曲唑），而不是依西美坦。理由是这样的选择疗效上无差别，但是万一以后又复发了，药物选择就有细小差异，目前的二线证据多是集中在一线非甾体AI后的研究（如BOLERO2、SOFEA、EFCET等），要有全程考虑。

（三）关于化疗方案的选择

尽管您既往使用过蒽环，但无病间期已经3年，蒽环类药物并非不可以使用。但我个人还是完全同意您的手术医生的设计，即4TC方案（USON9735）。理由是：虽然你是复发性疾病，但是肿瘤较小，淋巴结未转移，ER/PR表达超过50％，没有必要设计蒽环+紫杉那么强的化疗方案；2）既往用过蒽环，尽管没有证据其对蒽环耐药，但潜在耐药的风险还是存在的。

（四）是否放疗？

目前没有前瞻性的证据证实既往放疗过的患者再放疗的价有效性，尤其是这么小的复发灶，又进行了手术完整切除，个人并不积极推荐放疗。

基于上述分析，我个人的治疗方案：4TC化疗结束后，序贯卵巢功能抑制（OFS)+AI，OFS的方式根据您对两者弊端进行权衡进行选择，如果选择药物性卵巢抑制则需要监测雌激素水平。

上述意见仅供您与您的医生讨论治疗方案时使用，不做其它任何用途！