放射性肠炎面面观

放射性肠炎(radiation enteritis)是由于盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射线治疗后而引起的肠道损害，可累及小肠、结肠和直肠，故又称为放射性直肠、结肠、小肠炎。本病的发生与每次治疗的放射线剂量、每疗程的放射线总量、病人的营养状态、是否有手术治疗及化疗有关。根据肠道遭受辐射剂量的大小、时间的长短、发病的缓急，一般将放射病分为急性和慢性两种。根据射线来源放置在体内、外位置的不同又将其分为外照射放射病和内照射放射病。临床上本病以累及直肠和乙状结肠多见，并以腹痛、腹泻、脓血便、肠道狭窄、肠梗阻、瘘管形成、低热为其特征。

一、病因及发病机制

一般认为，短波长和高频率的X线或γ射线照射有足够能量使吸收射线的组织产生离子化，后者产生带电荷的分子或原子，进而引起活细胞的损伤。过去使用的千伏X线外照射常损伤皮肤，而近代使用的高能射线虽损伤皮肤较轻，但是损伤肠道的危险性有所增加。随着经验的积累，人们认识到，放射性肠道损伤，尤其是结肠和直肠损伤，是严重的并发症。

影响放射损伤的因素有：

1、照射剂量与治疗间隔时间 虽然放射线总剂量与急性放射损伤发生率之间有直接关系，但更重要的是同一部位每次接受的剂量以及每次放疗之间的间隔时间。每次剂量越大，间隔越短，健康细胞遭受的损伤就越重，在新的损伤产生之前修复已形成的损伤的可能性也就越小。

2、照射范围 另外，放射线引起的肠壁损伤还与被照射肠管的范围有关，在同等剂量下，范围愈小，发生放射性肠炎的可能性愈少。

3、照射机会与效应的增加 在临床上，有些因素可以增加放射线损伤的危险性。这些因素或者通过增加正常组织的受照射机会，或者通过增加放射线的效应，使产生放射性损伤的可能性增加。例如，瘦弱的老年妇女，保护自身免受放射损伤的软组织较少，因而照射部位正常组织受照射的剂量相应增加，发生放射线损伤的可能性也增大。在既往有过腹部或盆腔手术史的病人，由于肠管与盆腔的黏着，使被黏着肠管相对固定，不能够随体位的变化而变化，在进行盆腔放疗时难以避开照射野，接受射线的量增大，发生放射性肠炎的可能性也就明显较无腹部手术史的病人要多。另外，可以加重放射线损伤的因素还包括心血管疾病和化疗药物等。患有血管闭塞性疾病的病人在接受放射治疗后，肠壁血管可以进一步发生闭塞，加重缺血，使发生肠壁损伤的机会明显增加。行放疗时伴有高血压、糖尿病和心血管病的患者后 来发生放射性肠炎的机会也明显增多。虽然在放疗的同时应用化疗药物可以提高治疗效果，但也同时可以增加化疗和放疗对组织的损伤机会。

放射性肠炎的发生部位主要取决于原发肿瘤部位或放疗部位。由于盆腔是腹部放射治疗中最多采用的部位，加之直肠的移动性差，70％～90％的放射性肠炎发生于直肠。移动性较大的结肠，如盲肠、乙状结肠和横结肠在放疗时可坠入盆腔，进入放射野，也可伴发放射性结肠炎。而比较固定的结肠部分如升、降结肠，极少发生。另外，25％～30％的病人伴有小肠放射性肠炎，尤其是以往有腹部或盆腔手术史，小肠与盆肠有粘连的病人发生率更高。

二、流行病学

1897年首先报道，发病率为2.5％～25％，1980年以来，由于接受放射治疗患者的增加、放射剂量的加大以及为了避免皮肤损害的放射性内照射的增加，放射性肠炎总发病率呈上升趋势。

三、临床表现

胃肠道中以小肠对放射最为敏感，放射性小肠炎最常见于腹膜后、肠系膜以及盆腔癌肿放疗之后，各段小肠对放疗的敏感性依次为十二指肠、空肠、回肠。放疗反应为剂量依赖性。接受高于3000cGy者有明显病变的达90％，接受1000～3000cGy的有40％，低于1000cGy者只有20％。

1、局部症状：放射性肠炎的发生率因接受放射的方式、部位、剂量、时间的不同而有差异，临床表现轻重不一，轻者症状可持续数周，可以自行好转。急性者多出现在放疗期间，迟发者可发生在治疗后6个月，大部分在放疗后1～2年，最长有文献报道在放疗后10年。临床上可出现腹痛、腹泻、里急后重、便血的症状，便血与组织坏死和血小板的减少有关，一般出血量与放射剂量和个体反应有关。大部分患者仅有不严重的腹泻症状，迟发者可出现直肠狭窄、溃疡、坏死的临床症状，严重病例可出现顽固性恶心、呕吐、腹泻，导致脱水，血容量下降，血管性衰竭和死亡。胃肠道症状最初是由于组织坏死造成的毒血症所致，随后有胃肠道黏膜的进行性萎缩，最后，肠黏膜绒毛脱落使大量血浆丢失于肠腔中，如能通过补充大量血浆及积极的对症支持治疗使病人度过4～6天的急性期，患者的肠黏膜可能再生，但患者可遗留肠腔狭窄。

2、全身症状：全身感染的症状多发生于严重病例；营养不良。

四、并发症

放射性肠炎引致的并发症主要有肠狭窄和肠梗阻，直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘或回乙结肠瘘，胃肠道溃疡和穿孔，以及诱发结、直肠癌等。

五、检查。

1、直肠指诊：在急性期由于肛门直肠部位的炎症和炎症的刺激，可触及肛门括约肌痉挛，直肠壁变厚，变硬，指套有血染。后期患者可发现直肠溃疡、直肠狭窄或瘘管。

2、X线检查：在放射性肠炎早期，腹部平片可显示功能性肠梗阻。钡剂检查常显示黏膜水肿、肠袢扩张和张力减退。在亚急性期，腹壁和肠系膜都可发生水肿。水肿严重时，黏膜皱襞增厚、变直，呈尖耸外观(spiked appearance)，并可使肠袢分开。钡剂灌肠检查，在急性期常见结、直肠有严重痉挛，直肠前壁可能有孤立性溃疡。倘有弥漫性溃疡存在，结、直肠壁黏膜可呈针刺状(spicula- tions)。后期慢性放射性小肠结肠炎的钡剂检查所见有肠黏膜水肿，肠袢分开。若进一步发生纤维化，则可见肠腔变窄、固定，并呈管状，可有一段或几段肠管的扩张性较差，黏膜纹理消失。这种X线表现很像克罗恩病或结肠缺血性病变引起的肠狭窄。由于动力功能障碍，可以发生功能性小肠梗阻。另外，结、直肠病变的X线表现有肠腔狭窄、变直和结肠袋消失等。

3、结肠镜检查：放射性肠炎的急性期变化，在乙状结肠镜检查时表现为结肠和直肠黏膜充血、水肿，血管纹理不清，甚至有溃疡形成，黏膜脆弱，触之易出血。在放射性肠炎的慢性期，可见黏膜水肿，苍白，呈颗粒状，较脆弱，并有明显的黏膜下毛细血管扩张。

4、肠系膜动脉造影：小动脉损伤伴缺血性改变是造成放射性肠狭窄的病理基础，肠系膜动脉造影片上常可见肠系膜小动脉分支异常。

5、CT扫描：可显示直肠周围纤维组织增厚或骶前间隙增宽等非特异性改变或肿瘤复发。

6、放射性核素检查：测定放射性γ标记的胆酸的吸收率判断末端回肠的功能，测定对大分子如铬-EDTA通透性的增加对诊断急性放射性小肠炎有一定价值，但由于这些检查的特异性不高，临床上应用尚不广泛。

六、诊断

患者既往有恶性肿瘤并接受放射治疗或意外辐射的病史，出现上述胃肠道症状，结合相关检查并除外其他疾病可确诊本病。但慢性辐射者在不知道和忽视有外照射时，诊断则很困难或几乎不可能，必须寻找可能的职业性照射。对自述接受了辐射者，由于可能存在的精神或情绪因素，诊断亦相当困难，除非患者有接受内外辐射剂量的书面证明，否则不能确诊。

七、治疗

急性放射性肠炎主要治疗为对症治疗，慢性放射性肠炎的治疗效果通常较差，一般内科治疗仅在少数病例中获得成功。急性放射性小肠炎或小肠-结肠炎为可逆性，只需支持疗法，减少10％的放射量足以减轻症状而仍能控制癌症。文献报告前列腺素E2抑制剂可减轻患者腹泻症状。慢性放射性小肠炎常伴有多发性肠管狭窄，饮食需作些改变，可限制脂肪与牛乳的摄入。静脉高能营养可改变营养与免疫功能。急性小肠梗阻先行保守治疗为主，即使慢性肠管狭窄梗阻，手术亦只能作为最后的措施，因为病变肠管肌张力减低，术后易发生吻合口瘘。手术切除病变肠段较短路手术为优，前者的吻合口瘘及病死率较后者为低，而后者的肠道由于细菌过度生长，穿孔、瘘管的发生率高。目前国内外多主张进行家庭胃肠外营养(home，parenteral nutrition，HPN)治疗，取得了不错的疗效。

对放射性直肠炎可采用口服5-ASA及皮质激素灌肠，也有报道硫糖铝(2g/20ml)灌肠有较好疗效。有报道直肠出血者几个疗程的高压氧治疗可以止血。个别病例严重直肠出血，用3.6％甲醛灌洗引起凝固性坏死得以减轻，其作用与出血性膀胱炎用甲醛相似，但这只是个别病例的经验。激光、电凝止血也可试用。低位直肠狭窄可用石蜡油润肠，短段狭窄用气囊扩张术治疗，狭窄段长时仍需考虑手术治疗。有人报道切除左半结肠狭窄段在脾曲造瘘可以避免并发症的发生。

八、预后

预后好坏取决于照射剂量、剂量率以及在体内的分布，为确定预后必须详细了解患者病史，并对患者血液及骨髓进行相关检查。

九、预防

据报道在放射治疗前给予某些药物如硫氢基化合物能增加受辐射动物的生存率，但对人类目前尚无有实用价值的预防剂。有文献报告，去除谷胶乳蛋白乳糖的要素饮食可缓解病人的症状，增加体重，提高病人对放射的耐受性。避免致死性或严重的过量的辐射惟一的有效办法是严格执行防护措施，严禁超越最大允许量。另外，采取小剂量多次照射的办法，可能减少放射性肠炎的发生。