临床运用附子的一些问题

一、关于附子的毒性

附子有毒，所以对症下药是保证附子用药安全有效地关键。附子无恶热、口渴等症，患者多面色晦暗或有轻微浮肿，目睛无神，言语无力，多思卧困等，即《伤寒论》所描述的“脉微细，但欲寐”的状态。

二、关于附子脉

“附子脉”是应用附子的重要指证。但临床有时也有变化，如疼痛剧烈时，脉象可以出现浮脉、洪脉，但是重按是缺乏底力的，而且，疼痛止后，其脉象还会恢复沉微的本态。

三、关于附子的煎煮法

附子的煎服法很有讲究。如果用于抗休克，则宜久煎，可增效解毒。一般用10克者，宜先煎20分钟;20克者，宜先煎40分钟;30克者，则宜煎60分钟;即每增加10克先煎时间增加20分钟。但用于止痛时，煎煮时间不宜过长。

有人提出附子新用法，即将附子捣成粗末，开水煎煮10分钟以后，尝无麻味即可。煎煮附子用水一定要一次放足不能中途加水进去，这是朱良春老中医的经验。

另外，云南“吴火神”吴佩衡也主张用大锅大水长时间煎煮附子。陈苏生介绍其师祝味菊先生的经验，首先注意附子炮制的规格，认为各种炮附子以切开打碎者为佳;其次注意监制附子的解毒药(如干姜、甘草、磁石);最后注意煎煮的条件，它主张用开先浸后煎，要求宽水(加大水量)、慢火渗透(不可急火加热)，煎煮时间在2-3小时以上，然后再加入其他药物同煎，煎煮时间按剂量大小而伸缩。

对于从未服过附子的患者，宜小量(加解毒药)逐渐加量，直至达到显效力度为度。

四、关于附子的剂量

服用附子中毒除与患者所处的疾病状态有关外，还与剂量、煎煮时间、季节等因素有关。因此，附子的用量很难统一，多寡悬殊极大。有主张用量宜3-9克，有主张用量在30克以上者。有人报道用乌头汤治疗一寒湿痛痹，附子从31克加至62克，3剂。患者误将另包的186克附子当作一剂药煎服，服用后竟安然无恙，第二天关节疼痛若失，大腿内侧发青发冷感倘失，随访一年未复发。但临床使用附子，仍宜从小剂量开始，而后根据病人的反应及病情需要，逐渐增加用量。

张仲景使用附子有两个剂量段，大剂量为3-5枚，多用于治疗关节疼痛或心腹大痛;小剂量为1-2枚，多用于治疗脉沉微、四肢厥冷等。

个人认为：小剂量(6克以下)用于病程短，体质尚可的阳虚、气虚患者，可以起到温阳化气的作用。大剂量(10克以上)用于病程长，阳气大虚、漏汗、自汗和体弱久病入络，疼痛不已者，可以起到温阳、止汗、镇痛作用。

五、关于附子运用时的配伍用药

使用附子必定要配伍甘草、生姜。陶弘景在《本草经集注》中提到：“俗方使用附子须甘草、人参、生姜相互配合者，正牵制其毒也”。一般四逆汤用附子9-12克、干姜6-9克、炙甘草12克时毒性大减。

六、关于附子中毒后的处理

附子、川乌中毒症状以神经系统和循环系统为主，其次是消化系统症状。中毒症状为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头昏眼花、四肢和周身发麻、畏寒，继之瞳孔散大、视物模糊、呼吸困难、手足抽搐、血压及体温下降。乌头碱可直接毒害心肌细胞，故其心脏毒性的致命性最大，中毒时极易造成心房纤颤。

古代用甘草、黄连、肉桂、绿豆、黑豆煎而解之。现代多注射阿托品，普鲁卡因等，并用1-2鞣酸洗胃，酌情给予催吐剂、活性炭以及保温、吸氧等。口服浓茶也有解毒作用，目的是沉淀生成碱。