近年来，我国人口老年化日趋加剧，缺血性脑血管病的发病率也逐渐升高，而急性大面积脑梗塞是缺血性脑血管病的一种特殊类型，其在临床中出现的几率亦日趋增多。由于大面积脑梗塞发病急骤，病变广泛，迅速造成颅内高压危象，危及生命。内科治疗往往不能奏效。
因此，我院自1996年至2005年，对86例大面积脑梗塞采用标准大骨瓣开颅的内外减压术的治疗方法，同期对21例大面积脑梗塞病人进行内科治疗，现将两组治疗的疗效报告如下：
1、临床资料
1.1 一般资料 手术治疗组：男，52例;女，34例，年龄51～78岁，平均64岁。其中老年人(年龄超过70岁者)15例。内科治疗组：男，11例;女，10例，年龄49～80岁。平均65岁。
1.2 临床表现 85例起病时神志清，表现头痛、呕吐，一侧肢体乏力，继而转向意识障碍，偏瘫加重，其中34例伴有失语;22例以癫痫起病，继而转向意识障碍;手术组：完全性偏瘫67例，不完全性偏瘫14例;双瞳孔不等大的18例，双瞳孔散大的5例;内科治疗组：完全性偏瘫12例，不完全性偏瘫5例;双瞳孔不等大的2例，双瞳孔散大的4例;急性发病(数分钟或数小时达到症状高峰)28例，渐进性发展(一般在3～4天达到高峰)79例。17例第一次CT无明显异常，症状加重后复查CT，示大面积脑梗塞。本组病例入院就诊时均失去最佳介入溶栓治疗时间。
1.3 影像学表现 全组病例均发生在幕上并经CT或MR检查证实，脑梗塞范围波及2～3个脑叶77例，波及一侧大脑半球9例。其中为大脑中动脉供血区梗塞者42例，大脑前+大脑中动脉供血区梗塞者31例，大脑后+大脑中动脉供血区梗塞者10例，一侧三支动脉均梗塞者3例。CT检查主要显示梗塞动脉供血区片状低密度影，同侧脑室均有不同程度受压、变小或闭塞，侧脑室、脑沟消失，中线结构有不同程度移位，移位≥1cm者38例，移位1cm者48例。MRI检查主要表现为长T1长T2的异常信号区 。24例脑梗塞灶内有点片状出血。
1.4 治疗方法 手术治疗组和内科治疗组病人均予加强脱水、利尿、改善脑循环，营养支持等规范化治疗，早期气管切开，防治肺部感染、水电解质紊乱、应激性溃疡等。手术治疗组病例均在气管内吸入全麻下，采用标准外伤大骨瓣术问号状骨窗开颅，即：手术切口开始于耳屏前1cm颧弓上缘，向上至耳廓水平弯向后方4～6cm，在距同侧中线1～2cm处转向前方至额部发际内，形成骨瓣，大小约12cm x15cm，咬除颞骨和蝶骨嵴外1/3使骨窗向下达中颅窝底周边悬吊硬脑膜，随即广泛剪开，若脑组织膨出，行充分的内减压，即将变性坏死的脑组织切除，对术前表现有颞叶沟回疝者，将颞叶切除同时切开小脑幕裂孔，将颞肌直接贴附脑组织表面，颞肌边缘与硬脑膜减张缝合。若脑膨出仍严重，可不缝合硬脑膜，直接缝合帽状健膜及头皮。
2、结果
本组病例随访1～5年，手术治疗组：恢复生活自理能力者20例(23.3％)，轻残生活需要照顾者27例(31.4％)，重残21例(24.4％)，死亡18例(20.9％)，其中3例死于肾功能衰竭，7例死于严重呼吸道感染，4例术前双瞳孔不等大，5例术前双瞳孔散大。老年人(年龄超过70岁者)有8例死亡，占老年人组53.3％。内科治疗组：恢复生活自理能力者0例，轻残生活需要照顾者1例(4.76％)，重残8例(38.1％)，死亡12例(57.14％)。可见，4手术治疗组疗效明显优于内科治疗组，前者死亡率明显低于后者。
3、讨论
大面积脑梗塞是指由于一侧颈内动脉或大脑中动脉栓塞或梗塞伴有或不伴有大脑前动脉闭塞所引起的一侧大脑半球急性的广泛缺血性疾病。大脑中动脉为颈内动脉的直接延续，心脏、颈内动脉等脱落的栓子顺血流可直接进入大脑中动脉而引起该动脉供血区栓塞，故以大脑中动脉供血区梗塞最常见，本组病例占84.8％。常见原发病有脑动脉硬化、糖尿病、风心病、妊娠合并羊水栓塞等。颈内动脉或大脑中动脉闭塞后，迅速造成大面积的脑组织供血、供氧障碍，形成脑组织的水肿、肿胀、坏死及脑功能障碍，加之继发性出血，使颅内压进一步增高，严重时则导致脑疝，危及生命。
因此，急性大面积脑梗塞发病凶险，死亡率和致残率高达80％。为了解决这一问题，我院近10年来，对86例大面积脑梗塞病人采用标准大骨瓣开颅充分的内外减压术治疗，结果表明手术能有效地控制颅内压的进行性增高，缓解脑疝，提高救治率。
由于“颅内高压”是大面积脑梗塞病理发展的关键，大骨瓣开颅充分的内外减压后，代偿了颅腔容积，缓解了颅内压，促进了血液回流，使缺血区域及周边脑组织的血管扩张，同时将颞肌贴附于脑表面，有利于侧枝循环的建立，改善脑梗塞灶的供血，阻止缺血范围的扩大，促进脑功能的恢复，大大降低病死率。
本组病例均已错过最佳的介入溶栓时机，在神经内科保守治疗一段时间后由于病情恶化再转入神经外科，这时患者脑梗塞区域均较前扩大或伴有梗塞后脑出血，颅内压急剧增高，尽管进一步加强脱水、利尿等保守治疗仍很难解决颅内高压的问题，而且易导致电解质紊乱及肾功能损害。本内科治疗组21例患者因其家属拒绝手术，仍继续予常规化的内科治疗，结果死亡率和重残率高达95.24％，可见保守治疗效果极差。因此，如果生命体征平稳，应在脑疝(即一侧瞳孔散大，对光反射消失)发生之前尽早手术。再配合积极的脱水、溶栓、扩张血管、神经营养支持等治疗，才可能真正解除颅内高压，挽救生命。
有文献报道：在开颅减压治疗猫急性脑梗塞的实验研究中显示，越早行开颅减压术，动物的脑梗塞范围，血脑屏障的破坏程度及脑肿胀程度就越小，尤其梗塞后6至12小时内手术效果更佳。通过临床实践，我们体会到以下几种情况应积极开颅去骨瓣减压：
1、颅内压显著增高者，经脱水及利尿等治疗后，仍不能有效控制者。
2、意识状态及肢体运动障碍进行性恶化者。
3、脑疝前期或已发生脑疝而又非晚期者。
4、CT显示非代偿表现，或复查CT脑梗塞范围扩大或伴有出血,中线结构移位大于5mm且基底池受压者。施行手术时应注意，骨瓣一定要足够大，同时尽可能咬除颅底处颅骨，从而有效地使脑疝复位，迅速缓解颅内高压。年龄因素并非手术绝对禁忌症。
有资料表明年龄是影响大面积脑梗塞患者预后的关键因素之一，国内有些文献提出：年龄大于70岁的患者，手术不能从根本上降低病死率，甚至有可能加快患者死亡，将之列入手术禁忌症。但我们认为手术对年龄的限制应该放宽，只要患者身体状况良好，无重要脏器功能不良，即使年龄大于70岁，也应积极考虑手术治疗。
本组病例老年人(年龄超过70岁者)达15例，其中死亡8例，病死率53.3％，说明老年人有接近一半机会可争取挽救生命。总而言之，急性大面积脑梗塞患者须尽可能尽早施行去骨瓣减压术，再配合有效的药物治疗，才能真正解除颅内高压，提高救治率。
