股骨头坏死的早期诊断

股骨头坏死发展到中晚期，根据症状及影像学检查都能很容易地诊断，然而此时已经难以避免坏死股骨头的塌陷和骨关节炎的发生，丧失了保留股骨头的机会，一般只能采取关节置换治疗。目前根据分期（如Ficat及ARCO分期），只有在早期（股骨头塌陷前期）才有挽救股骨头避免塌陷的治疗机会。因此，早期发现并确诊股骨头坏死对治疗和预后有很重要的意义。

一、临床特点：

股骨头坏死一般起病隐匿，早期常无明显临床症状。疼痛是最常见的临床表现。多表现为腹股沟区疼痛，放射至大腿前面或内侧面。这种疼痛可以是突然发生并很剧烈，但多为不严重的髋关节疼痛，逐渐加重。

对于髋关节疼痛的病人应仔细询问病史。包括激素使用史，饮酒史、外伤史。还应考虑一些少见的股骨头坏死原因，如减压病、血红蛋白病等。

服用糖皮质激素是造成的股骨头缺血性坏死的重要原因之一。股骨头缺血性坏死发生的时间与使用激素的时间和剂量之间的关系并不明确，可为数月至数年不等，因此仔细询问病人的激素使用史非常重要。有时病人可能并不知道曾用过激素，因此对曾在不规范的诊疗机构进行过药物治疗的病人，应怀疑曾使用过激素。

长期大量饮酒是造成股骨头坏死的另一常见原因，这类病人多为成年男性患者，但不同人对于酒精的敏感程度差别很大，所以不同患者的饮酒量和持续时间也有很大差异。

其他一些全身性疾病，如减压病、血红蛋白病、LCPD也可导致股骨头坏死，以上各种疾病的患者均属于罹患股骨头坏死的高危群体，应建议病人留意髋关节症状，定期检查，以免贻误病情，错过最佳治疗时机。

对于主诉髋部疼痛或下肢疼痛的患者，仔细查体非常重要。首先要明确疼痛的来源，除外腰椎疾患、膝关节疾患、腹腔内疾患。因此查体应全面，不能只进行髋关节检查。早期股骨头坏死患者典型的体征是髋关节活动受限，如外展外旋受限，屈曲内旋受限，最主要的阳性体征是4字实验阳性和过度旋转时疼痛。有时腹股沟区会有压痛。

若病人主诉髋部疼痛，询问病史存在易患因素，体检发现髋关节活动受限，应高度怀疑本病的存在并进行相应的检查。早期诊断股骨头坏死的检查主要是影像学检查，包括X线片、CT、MRI、骨扫描、血管造影等。

二、X线片检查：

X线片并不是早期诊断股骨头坏死的有效手段，但经济简便，是检查股骨头坏死的重要手段，在观察病情进展以及治疗方法选择上具有不可替代的作用。为提高诊断率应同时拍正位和蛙式位片，也可以采用下肢牵引拍摄X线片，使软骨下骨分离区形成负压，“新月征”更清晰。股骨头坏死典型的X线表现是“新月征”，这是股骨头塌陷的表现，此时患者病情的发展通常已不可避免。股骨头坏死早期X线表现为股骨头密度改变，股骨头负重区骨密度增高，周围有片状密度减低阴影，这是坏死修复过程中爬行替代的表现；骨小梁排列异常，比如正常的骨小梁张力线和压力线变模糊甚至消失。晚期出现囊性变，硬化区，骨小梁结构破坏，股骨头外形改变，塌陷，关节面骨赘形成，间隙变窄等。

三、计算机X射线断层扫描（CT）：

CT 特别是高分辨力CT 诊断股骨头坏死优于X线片，能更清晰地显示股骨头坏死的发生部位和病变范围，并能准确地显示小范围的骨小梁改变，对于早期发现软骨下骨的塌陷有独到优势，是诊断股骨头坏死的重要工具之一。但由于CT仍然是X线影像，其对股骨头坏死的早期诊断受到限制。早期股骨头坏死在CT上重要的表现是“星状征”，即股骨头负重区小梁结构呈星状，是骨小梁微骨折和修复的表现。

Froberg 于1996 年提出了股骨头坏死CT 表现的分期标准：

0期：正常；

1期：骨小梁星芒结构增粗、扭曲变形及斑片状高密度硬化区和（或）骨质疏松；

2期：斑片状骨硬化及囊状透亮区，骨小梁星芒状结构消失；

3期：在2期基础上出现新月征及轻度骨碎裂和关节面轻微塌陷；

4期：明显骨碎裂及关节面塌陷致使股骨头失去完整性；

5期：合并股骨头肥大畸形、髋臼缘增生及关节间隙狭窄。

四、磁共振成像（MRI）：

MRI已经成为检查和诊断股骨头坏死的“金标准”。股骨头坏死在MRI上出现的改变早于X线和CT，而且MRI能够发现骨髓水肿，这种骨坏死的早期表现无法用X线和CT 检查。MRI可以有效筛查无症状的高危病人，Karapinar L等[4]用MRI检查了331例（662髋）肾移植大剂量使用糖皮质激素的患者，多数患者（619髋）并未出现明显髋关节症状，其中100个髋关节在MRI中表现出股骨头坏死表现，在出现髋部疼痛的43例患者中的11例在MRI上显示出现股骨头坏死。

早期股骨头坏死在MRI上的典型表现是病变区域在T1加权像上呈中等或低信号，在T2加权像上呈高信号。随着病情的发展出现“双线征”，即T2加权像上坏死区周边有一圈低信号线，低信号线内有一圈高信号线。进展期骨坏死坏死区在T1和T2加权像上均为低密度影。

MRI的重要作用还在于可以准确评估股骨头坏死的范围，Bassounas AE等的研究表明利用MRI评价股骨头坏死部分体积对临床治疗方法选择有良好的指导意义。

测量坏死范围的方法有几种？

一种方法是由Steinberg于1984年推荐采用的，直接采用T1加权像上的异常区判断坏死区占整个股骨头的百分比，分为小于15％、15-30％和大于30％三类。

另一种方法采用“坏死区指数”确定坏死范围，分别在正中冠状面和正中矢状面的MRI上计算“坏死弧角度（necrotic arc angel），即从股骨头中心至坏死区边缘形成的弧度，分别标为A和B，然后根据A和B值计算坏死范围。此种方法有可能低估坏死范围，对其改良的方法是在坏死范围最大的MRI影像上计算A和B值。

近年来，有文献报道动态磁共振成像对于股骨头坏死的早期诊断更有效。Kaushik A 等利用动态磁共振成像研究30例（31髋）股骨颈骨折患者，得出影像学结果与股骨头血供变化明显相关的结果，该研究表明，动态磁共振成像可以在48小时之内根据股骨头血供情况对股骨头缺血性坏死的发生进行预测。

五、骨扫描、骨扫描属于功能性检查。借助骨组织对放射性锝99m摄取量的多少反映骨组织的血流和代谢情况。放射性核素骨扫描能敏感的反应骨代谢的异常，对早期股骨头坏死的诊断非常灵敏。但是，骨扫描是一种非特异性检查方法，多种疾病（如肿瘤等）均可引起股骨头部位放射性浓聚，诊断时应仔细加以鉴别。

早期股骨头坏死在骨扫描上的典型表现是“冷区”， 即软骨下骨坏死区出现低信号区，代表核素摄取减少，为I期骨坏死的表现。II期骨坏死则会在“冷区”周围或内部出现“热区”，为反应充血区，呈高信号，代表核素摄取增多。

近年来，有学者采用骨闪烁扫描造影作为预测早期股骨头坏死患者发生塌陷的手段，Sedonja L等[8]研究27例患者（36髋）的结果表明，股骨头坏死在某一特定阶段摄取示踪剂的情况不同，示踪剂社区增高则预示着坏死股骨头出现塌陷的可能性大。

除骨扫描外，单光子发射计算体层摄影（SPECT）能明显提高诊断骨坏死的敏感性。

对比X线片、CT、MRI和骨扫描诊断骨坏死的结果表明，CT和MRI在评估病变范围上是最佳的手段，但骨扫描则是早期诊断最敏感的方法。

六、血流动力学检查。对于X线片表现正常且无临床症状的患者，骨血流动力学检查可以帮助诊断早期股骨头坏死。一般当基础骨内压大于4.0kPa，压力试验1.3kPa，出现造影剂充盈不良或滞留等现象时，应考虑股骨头坏死的可能。需要注意的是，血流动力学检查仅适合于早期诊断，当病情进展至晚期，关节软骨碎裂塌陷而导致骨与关节间隙相连通，骨内压力下降，则不准确，加之因其为有创检查手段，一般在临床上应用较少。

七、动脉造影。一般认为股骨头的血液供应受到损害是导致股骨头无菌性坏死的主要病因，动脉造影中所发现动脉的异常改变，可以为早期诊断股骨头缺血性坏死提供依据。动脉血管造影可以清晰显示髋部和股骨头血供情况，常见的股骨头血供异常有：旋股内动脉主干膨胀增粗或完全不显影，头上支、头下支扭曲、变形、狭窄、中断、边缘毛糙或完全不显影；上支持带动脉扭曲、变形、变细、稀少、中断或完全不显影；旋股外动脉升支分支减少或增多；股骨头、颈部不同形状、密度和范围的血管实质期染色；坏死区周围细小动脉再血管化；侧支循环增加，常见旋股内动脉与闭孔动脉、臀上下动脉或旋股外动脉的分支吻合；静脉回流缓慢、淤滞，以旋股内静脉较为常见。

八、关节镜检查。关节镜既是一种诊断方法，又是一种微创手术治疗方式。对于股骨头坏死，关节镜可以直接观察股骨头关节面情况；在股骨头坏死塌陷或骨关节炎出现以前，可以进行滑膜清理等保留股骨头手术。但是关节镜早期诊断股骨头坏死的意义并不大。

股骨头坏死常见的关节镜下表现有：

1、滑膜改变，各期关节镜下几乎均可见到滑膜充血、肿胀、增生，这可能是产生疼痛的重要原因，也是关节镜疗效的重要因素。

2、软骨改变，早期软骨外观及质地正常，晚期负重区软骨出现软化、裂隙，触探有凹陷，软骨大面积坏死剥脱会导致股骨头表面软骨缺损。

3、软骨下骨，晚期坏死区软骨下骨有裂隙形成，关节软骨与软骨下骨分离；X线片上所见的“新月征”即为负重区软骨下坏死骨骨间分离的反映；软骨下骨坏死、塌陷、碎裂、外露等，内可有无效修复的肉芽组织，坏死骨表面硬化粗糙；关节间隙变窄，髋关节呈骨性关节炎样改变。

股骨头坏死的早期诊断应结合临床表现和各项辅助检查综合考虑。在股骨头坏死早期，得出股骨头缺血性坏死的诊断有时比较困难，遇到疑似股骨头坏死的患者，应尽可能在MRI和骨扫描上得出确诊或排除的结果。同时，在临床上还要仔细地与其他疾病（如创伤性关节炎，先天性髋臼发育不良伴骨关节炎等）进行鉴别，以避免误诊和漏诊。早期诊断是决定所采取的治疗措施的关键因素，必须加以重视。