慢性肾衰的分期辨治经验与体会

慢性肾功能衰竭是多种慢性肾脏疾病的终末阶段，由于肾脏的排泄功能严重受损，致使氮质及其它代谢废物储留体内，同时引起水、电解质及酸碱平衡失调，临床以机体自身中毒的危重综合征，即尿毒症为主要表现。北京市曾统计，每年死于肾脏病者约为96人/百万人口，因而严重地危害人民的健康。虽然血液透析、腹膜透析、肾移植术的应用，为慢性肾衰晚期的治疗开拓了新的途径，但医疗费用十分昂贵，而且仍有相当多的早、中期慢性肾衰患者需要积极治疗。通过近30年的临床实践，笔者体会，若中医药调治得当，对缓解病情，提高患者的生活质量，延缓其肾衰进程，从而延长患者的生命有所裨益，兹将经验介绍如下。

一、中医病名

中医学虽无“慢性肾功能衰竭”的名词，但古代文献中的“癃闭”、“肾风”、“关格”所描述的病症，与慢性肾衰患者的临床表现是很相似的。如《素问?标本病传论》：“膀胱病，小便闭。”《灵枢?本输篇》：“三焦者……实则癃闭。”又《素问?奇病论》：“有病庞然，如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少……病生在肾，名为肾风。肾风而不能食，善惊，惊已，心气痿者死。”《伤寒论?平脉法第二》：“关则不得小便。 格则吐逆。”二十世纪八十年代初期笔者通过中医病名的整理研究，认为慢性肾衰的中医病名以关格较为恰当，因为它集中地突出了慢性肾衰终末期，由于正虚至极，以致枢机不利，气机升降失司，三焦壅塞这一病理机转所反映的临床特点。同时关格一病，历代医家向来认为是疑难重症，这对于判断预后是有一定意义的。

二、病因病机

本病的病因病机，历代医家的见解见仁见智。如巢元方在《诸病源候论》中指出：“关格者……由阴阳气不和，营卫不通故也。阴阳俱盛，不得相荣，曰关格。”李东垣在《兰室秘藏》中认为：“病有关，有格……皆邪热为病也。”张子和论及本病系三焦约束不行，即壅塞不通所致。朱丹溪认为是痰阻。张景岳在《景岳全书》中曰：“凡见此者，总有酒色伤肾，情欲伤精，以致阳不守舍，故脉浮气露亢极如此，此则真阴败竭，元海无根，是诚亢龙有悔之象，最危之候也。”强调肾精虚损为其病机重心，主要与酒色情欲有关。李用粹在《证治汇补》中认为关格的病机为“浊邪壅塞三焦，正气不得升降。”沈金鳌指出，关格是由于寒气遏绝胸中，热气闭结丹田所致。陈士铎对本病病机的认识别具一格，认为主要是肝胆之气失于疏泄，而致一身气机闭塞。何廉臣则认为是溺毒入血，血毒上脑。

综观前贤的有关论述，在深入学习领会的基础上，结合临床实践，笔者认为慢性肾衰的病因有主因与诱因之分。主因多系脾肾虚损，与先天不足、饮食失常、七情内伤、久病失治、房劳过度等多种因素耗伤正气有关。其中尤以肾气衰惫，分清泌浊失职，致使湿浊内停为主。诱因则责之外邪与过劳。

关于慢性肾衰的病机特点，笔者认为可以用四个字来概括即“错综复杂”。其体现在如下几个方面：从正邪来分析系正虚邪实，虚实夹杂。正虚有气、血、阴、阳虚损之异。但究竟侧重于何者虚损，笔者通过临床观察发现，由于气血阴阳的互根关系，及至慢性肾功能衰竭期，往往阳（气）损及阴或阴损及阳（气），终成气阴两虚证最为多见。邪实有外邪、水停、湿浊、瘀血、风动、阳明腑实等诸种。其发生机理为因虚致实，因“卫气出于下焦”，慢性肾衰患者肾气虚惫，其卫气必虚，肌表失于固密，易罹外邪侵袭；又肾主水，司二便，肾虚气化无权，二便失司，致使浊邪滞留，水湿泛滥为患，且湿浊可有热化、寒化之分。慢性肾衰病程绵长，“久病入络”，气虚帅血无权以致瘀血内阻。

从病位来分析，所涉及的脏腑也较多，若水气凌心，必心悸胸闷憋气；湿浊上干脾胃，影响胃纳脾运，升降失司，则现呕恶纳呆，大便溏薄或干结；土败木贼，肝风内动，可有肢体抽搐，头目眩晕；复感外邪，肺气壅塞，遂起寒热、咳喘及咽喉肿痛诸症；肾阴亏耗，肾气虚惫，藏精和主水的功能均失职，则现腰酸痛，乏力，耳鸣盗汗，尿少水肿。

从疾病的寒热属性来分析，往往是寒热错杂。

基于上述，慢性肾衰的病机为本虚标实，寒热错杂，病位广泛，以致临床施治棘手。然而笔者认为在这三对病机关系之中，本虚标实是为重心，余则基本上可以从属于这一对关系。

三、中医临床分期

鉴于慢性肾衰的中医病机为正虚邪实，而且在病程中有虚实主次及标本缓急之异，笔者于1984年提出了对关格病中医临床分期的学术观点，将关格病(慢性肾衰)分为虚损期、关格期两期。

1、虚损期 是指这一阶段患者临床表现以一派虚损症状为主，病机特点以正气虚衰为主，至于究竟属于气虚、阳虚、阴虚、气阴两虚、阴阳两虚则有待于进一步辨证，其诊断标准如下：① 患者临床表现以虚损症状为主，如神疲乏力，心悸气短，动则尤甚，头晕目眩，耳鸣，畏寒或五心烦热，腰膝酸软，足跟作痛，自汗或盗汗，口干舌燥等。② 面色萎黄或苍白或晦滞，舌淡边有齿痕，苔腻或舌干少苔，脉浮大无力或细数。③ 口有尿味或轻度恶心，纳食不香。④ 既往可有关格病史。

2、关格期 是后期阶段，患者的临床表现具有典型的下关上格的关格病特征，病机特点以邪实为主，且病势急骤多变，预后不良，其诊断标准如下：① 恶心呕吐，纳呆食减，小便不通或二便俱不通。② 肢体无力，精神萎靡，或伴心悸怔忡，胸憋气喘，动则尤甚，眠不实善惊，甚或神昏惊厥不省人事。③ 面色萎黄或晦暗，口有尿味，舌淡苔腻，脉浮大无力或弦大至极。

需要指出的是，分期是从宏观的角度划分疾病的阶段，它不同于分证型那么具体，不可混为一谈。然而分期并不是固定不变的，期可分而不可定。虚损期可以进展到关格期，关格期经过治疗缓解后可以转为虚损期。笔者通过近30年的临床实践的验证，认为关格病该分期是可行的，具有一定的优越性。其对临床的指导意义在于：① 对其病机、临床表现特点及发展变化的规律等方面的认识具有整体观念，从而对论治具有整体性的指导意义；② 有利于关格病辨证论治的规范化研究及治疗方案的优化；③ 有利于对预后的判断。

四、分期辨证论治

笔者治疗关格病的思路是：首辨病期，然后再辨证，将辨病期与辨证有机地结合起来，继之选择相应的治法与方药。

（一）、虚损期

虚损期患者的临床表现特点是以一派正气虚衰的症状为主，病机特点以正气虚衰为主，虽然其中医证型有多种，然而以气阴两虚证最为多见。

缓则治本，扶助正气。《素问?通评虚实论》说：“精气夺则虚”，肾病患者，病程缠绵，久病多虚，及至慢性肾衰，其虚损之程度必然更重。此时当辨清究属气、血、阴、阳何者虚损，而采用相应的益气、补血、养阴、温阳之法。即治病求本，扶助正气，俾气血阴阳归于平衡。

【肺脾气虚】

1、主症：神疲乏力，自汗易感冒，语音低微，纳呆便溏，口淡不渴，舌淡胖边有齿痕，苔薄白而润，脉沉弱。

2、治法：补益肺脾之气。

3、方药：①补中益气汤(《脾胃论》)；②参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)。

【肝肾阴虚】

1、主症：头晕耳鸣，烦躁易怒，目睛干涩，手足心热，咽干口燥，腰膝酸软，便干溲黄，手足拘挛甚或抽搐，舌淡或偏红，苔少而干或薄黄，脉弦细数。

2、治法：滋养肝肾，平肝潜阳。

3、方药：①杞菊地黄汤(《医级》)；②麻菊地黄汤（自拟方）；③归芍地黄汤（自拟方）。

【脾肾阳虚】

1、主症：手足不温或畏寒肢冷，纳呆便溏，肢体水肿，口淡不渴，腰膝冷痛，夜尿多而色清，面色萎白，舌淡胖边有齿痕，苔薄白而水滑，脉沉弱或沉迟无力。

2、治法：温补脾肾。

3、方药：①保元汤(《博爱心鉴》)；②真武汤(《伤寒论》)。

【气阴两虚】

此证型在慢性肾衰虚损期中最为多见，其辨证要点是气虚证与阴虚证并见。细细辨识又可分为心肾气阴两虚、肺肾气阴两虚、脾肾气阴两虚、肾气阴两虚、肝肾气阴两虚诸种。同时在气阴两虚的程度方面又可细分为气阴两虚偏于气虚、气阴两虚偏于阴虚、气阴两虚并重三种情况。因而在临床上应根据患者的实际情况予以恰如其分的治疗才能取得较好的疗效。

1、主症：神疲乏力，心悸气短，眩晕耳鸣，腰膝酸软而痛，自汗或盗汗，手足不温或手足心热，咽干，大便溏薄或干结，面色萎黄，舌淡边有齿痕，苔腻或苔少而干，脉浮大无力或沉细数而无力。

2、治法：益气养阴。

3、方药：参芪地黄汤(《沈氏尊生书》)。

若偏于气虚者以党参易太子参，生黄芪可增量，气虚重者可加人参；若偏于阴虚者生地黄增量，太子参和生黄芪减量；若气阴两虚并重者加西洋参。

若伴见心悸怔忡不寐者为心肾气阴两虚，加麦冬、五味子、炒枣仁；若伴见自汗易感冒、短气者为肺肾气阴两虚，生黄芪增量，以白术易山药，并加防风；若伴见纳呆便溏者为脾肾气阴两虚，以白术易山药，并加鸡内金、砂仁；若伴见头目眩晕，烦躁易怒者为肝肾气阴两虚，加白芍、天麻、杭菊花；若大便干结者加制大黄；若舌暗或有瘀斑者加丹参。

（二）、关格期

关格期是慢性肾衰的终末阶段，患者的临床表现具有典型的下关上格的关格病特征，病机特点以湿浊、湿热中阻为主，治法以救治脾胃为主。笔者体会针对上格，调理脾胃法疗效可靠，常可转危为安，而下关的治疗确有一定的难度。

【寒湿中阻】

1、主症：恶心呕吐，食欲不振，口中有尿味，口不渴，便溏乏力，手足不温，面色萎黄或晦暗，舌淡胖而润，苔白腻，脉浮大无力或沉迟无力。

2、治法：健脾益气以调理脾胃。

3、方药：香砂六君子汤(《时方歌括》)。

【湿热中阻】

1、主症：恶心呕吐，食欲不振，口中尿味重，口苦口渴或口黏，神疲乏力，大便秘结或黏腻不爽，面色萎黄或晦暗，舌淡或红，苔黄腻，脉滑数。

2、治法：清化湿热以调理脾胃。

3、方药：①黄连温胆汤(《六因条辨》)；②苏叶黄连汤(《温热经纬》)；③半夏泻心汤(《伤寒论》)。

【湿浊上凌心肺】

1、主症：胸闷憋气，胸痛，呼吸急促，不能平卧，乏力呕恶，尿少水肿，舌淡边有齿痕，苔薄白而水滑或白腻，脉细弱或弦而无力。见于尿毒症性心包炎患者。

2、治法：温阳蠲饮降浊。

3、方药：生脉饮、苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤、小半夏汤合方(《内外伤辨惑论》、《伤寒论》、《金匮要略》)。

五、几点体会

1、 中医治疗慢性肾衰的优势，在于提高机体的自调节能力。

“阴平阳密，精神乃治”，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。说明调整阴阳的平衡是中医学治疗的极则。针对慢性肾衰本虚标实、下关上格的病机，中医药干预主要是运用辨证论治的方法，以冀提高患者的自调节能力，积极诱导机体进入一个良性的抗病程序，如此可缓解下关上格的状态，使机体达到一个新的稳态平衡。其结果患者的症状得以减轻或消除，生活质量得以提高，肾功能相关的指标明显改善。正如《伤寒质难》所说：“夫治病之要，必先观察体气。……医者调护体力，使其适符自然疗能，则厥疾可瘥，亦执简驭繁之道也。”

2、 顾护正气应贯穿始终。

中医学认为“正不胜邪”、“正邪消长”与疾病的发生与发展关系密切，其中正气又占有主导地位。关格病虚损期病机以正虚为主，关格期虽呈现下关、上格的表现，其实也是因虚致实的结果，而且此时正气虚衰的程度更重。因此，治疗关格病应注意始终顾护正气。虚损期应根据病位、病性及虚损的程度予以相应的补益方药。至关格期则以救治脾胃为重心，顾护脾胃之气，以冀转危为安，正如《素问?六节脏象论》云“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”

3、 积极防治外感，以控制加重因素。

中医学十分强调“治未病”，正如《素问?阴阳应象大论》所说：“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛”。慢性肾衰患者因机体免疫力低下而极易感冒，致使肾衰病情加重或恶化，因此，运用中医药积极防治外感是十分重要的。

笔者平素治疗虚损期的患者，常常顾及预防感冒，比如患者有自汗恶风，易感冒者，常在方中参入玉屏风散。又如常现咽痛者，常在方中加入银花、牛蒡子。若大便常干结者，方中酌加大黄。上述措施均可防患于未然，对减少感冒有所裨益。

一旦患者感冒，医者也不应摒弃中药，而一味地选用抗菌素。因为中医药治疗外感是一个强项，它的长处在于能针对个体与感邪之异辨治方法灵活，如辛温、辛凉、扶正解表等。再者对于长夏之湿与秋之燥，亦有化湿与润燥诸法。若辨证选药得当，常可效如桴鼓，以迅速控制加重因素。

4、 培补先后天以治肾性贫血。

肾性贫血有轻、中、重度之分，促红细胞生成素确有一定的疗效，但长期使用给患者造成一定的经济压力，且有依赖性。笔者体会对轻、中度的贫血，着眼于培补先后天，宗中医学“精血同源”、“气旺血生”、“脾为营血化生之源”等理论，观察到在肾功能改善，症状减轻的同时，贫血也得到不同程度的改善，继之可以逐步减少促红素的用量。

对本病虚损期的患者，常选参芪地黄汤化裁。其中六味地黄汤重在滋阴补肾，可有填补先天精血之功。方中参芪并用，益气以生血。重症患者笔者用西洋参或人参，以增补气之力。正如李东垣曰“仲景以人参为补血者，盖血不自生，须得生阳气之药乃生，阳生则阴长，血乃旺矣。若阴虚单纯补血，血无由而生，无阳故也。”

对本病关格期的患者，常选香砂六君子汤或黄连温胆汤化裁，通过救治后天脾胃，使气血化源有继，对肾性贫血的改善确有裨益。关于补血药的选用，以生地、当归、龙眼肉、枸杞、大枣为宜，阴柔碍胃的补血药物则应慎之。

笔者认为，中医药治疗肾性贫血虽然升高血红蛋白的速度不如促红素迅速，然而它立足于调动机体本身的生血机能，且药效持久，无副作用、较为经济。

5、 慎用活血化瘀药。

现代医学研究证实慢性肾衰患者肾脏多存在肾小球硬化和间质纤维化，以致肾萎缩的表现。有学者从中医“久病入络”入手，十分强调活血化瘀的治疗。笔者认为慢性肾衰中、晚期患者肾脏已有形态学的改变，活血化瘀法是无济于事的，相反地由于尿毒症毒素对造血系统的损害导致血小板功能障碍，加之毛细血管脆性增加，易致出血倾向，若此时再以活血化瘀为主治之，则会加重出血的情况。因而笔者常慎用活血化瘀药，但若肾衰患者有面色晦黯、唇甲青紫、腰腹刺痛且部位固定不移，舌有瘀斑、脉涩等征象时，则在辨证选方的基础上加入丹参、当归尾、牛膝等较平和的活血药物，俾瘀去而正不伤。