晚期胰腺癌的微创治疗

几乎有90％的胰腺肿瘤起源于胰腺外分泌导管系统的“典型”腺癌。其发病率为1/10，000，在人口肿瘤病死率上占第4位，近年？示还有逐年增高的趋势。胰腺癌在早期几乎没有症状，只有一些非特异性的症状。但有90％的病人是由于出现症状而来就医，经检查发现为胰腺癌。当病人出现疼痛特别是夜间疼痛时约80％不能作手术切除或已有远处转移了。出现无痛性黄疸时约只有50％病人能行手术切除，不过无痛性黄疸在胰体尾部癌时也是肿瘤晚期的表现。当胰腺癌确诊时有40％病人已是肿瘤晚期不能切除，另40％有肝脏或腹腔及其他部位的？移，这些晚期胰腺？病人中位生存期只有4~6个月，仅10％的病人诊断后生存期超过1年。仅有不到20％病人可以作胰十二指肠切除或胰体尾切除这种肿瘤根治性切除手术。所以外科医生面对胰腺癌病人有80％以上是晚期胰腺癌病人。不能行肿瘤切除中晚期胰腺癌的病人除肿瘤根治性切除外的外科治疗是胰腺外科医生在临床工作中必须面对的现实问题。需要在尽可能减少病人痛苦的情况下改善病人的生活质量以及尽可能延长生命。

对于没有远处转移而局部胰腺肿瘤不能切除的估计，2005年胰腺外科学组对胰腺癌诊治规范的意见征询稿上提出胰腺癌手术不？切除的指征为：

1、肿瘤包绕多根主要血管尤其是肠系膜上动脉和腹腔干及其分支者；

2、肿瘤侵犯门静脉及其属支，血管腔狭窄长度超过5 cm或内膜破坏者；

3、血管腔闭塞，肿瘤有广泛新生血管或门静脉海绵样变；

4、肿瘤远位器官转移或淋巴结转移伴有血管周围淋巴结融合。至于肿瘤大小并不作为分期评估和可切除性判断的独立指标。

正如大家对中晚期胰腺癌的治疗认识一样，尽管以手术为主的胰腺癌外科治疗已有半个多世纪的历史，但胰腺癌临床治疗效果并没有实质性改善。随着新化疗药物、化疗方式（如介入、区域灌注化疗）以及新放射治疗技术、粒子植入放疗及生物治疗的问世，以手术为主的综合治疗模式受到极大重视。

外科治疗晚期胰腺癌有2种治疗目的：一是改善病人的生活质量，解除胆道梗阻或胃肠道梗阻，并减轻病人的疼痛；二是对胰腺癌本身进行治疗，延长生存时间。

1.胆道和十二指肠的内支撑多数胰头癌病人出现胆道梗阻造成黄疸，阻塞性黄疸能引起病人腹部不适，恶心和 食欲下降以至最后的肝功能衰竭。对于晚期胰腺癌不能作根治性切除时需要行胆？引流的胆管旁路手术？及时解除黄疸减轻全身症状，但创伤较大，愈合需要时间将影响到以后的肿瘤化疗和放疗日程。对于晚期胰腺癌不能手术切除的病人的胆道梗阻首先选择的治疗是经内镜胆道支架置放，是一种创伤小，并且和外科手术胆肠吻合同样有效的胆汁引流方法，和手术有相同的中位生存时间。选择费用较贵的自扩张金属支架，还是较便宜的塑料支架应该跟据病人的预后和病人的一般情况，以及是否愿意反复置放而定。金属支架的直径是10mm，其特点是引流的时间长，其有效引流中位时间为10个月，阻塞的原因主要为肿瘤向腔内生长造成。有最致命的缺点是不能置换，为永久性的置放，在临床是经常有置放超过10个月以后的病人因管腔阻塞或反复感染而再做胆肠吻合术的。F10的塑料支架主要缺点是容易被胆泥阻塞，引流的中位时间是4个月，因为直径较细，我们的体会是一次放置2-3根支架效果更好一些，因为胆汁可以从支架之间的间隙引流出来，同时还能反复置换胆道支架。但由于放置支架管能造成胆汁引流不畅，会引起反复的胆道感染或造成急性胰腺炎，因此，医疗费用要超过单纯的外科胆汁旁路手术。这一点要操作前应和病人讲明。

当肿瘤晚期十二指肠梗阻时也可用内镜置放十二指肠支架，是直径为16-22mm的自扩张金属支架，这种方法很少有并发症。

2、对晚期胰腺癌的治疗

2.1 腹腔镜下胰腺癌放射粒子植入术选择胰腺肿瘤比较大的没有远处转移晚期胰腺癌病人，肿瘤直径大于4cm，肿瘤中心位置没有大血管和扩张的胰管通过，肿瘤呈块状生长。一般选择胰腺体尾部肿瘤比较较安全，因为周围肿瘤没有重要血管经过。在术前需将胰腺的CT片上进行体积的计算，设计植入粒子的数量。手术时在脐周穿剌放入腹腔镜进行探查，注意有无腹壁和脏器的肿瘤转移。再在相应的点上穿剌放入器械，用超声刀切开小网膜囊，暴露胰腺肿瘤。我们的经验是用一个金属棒反复的探查胰腺和肿瘤，通过手感确定肿瘤的边界，因为肿瘤的质地和正常的胰腺组织有很大的区别。放射粒子是采用125I，用钛合金封装，不会发生放射性物质泄漏。放射粒子半衰期60d，内照射的直径为1cm，体内在0.5~1年内均能有效杀死癌细胞。能定量、定向地将粒子植入肿瘤内部。粒子植入针18G。然后按放射计划植入放射粒子，一般为15~25粒。要注意放射粒子和大血管或其它器官有0.5cm的安全距离。植入放射粒子后需要放置腹腔引流以防胰漏。手术操作比较简单，能避免腹部的开腹手术，缩短住院时间，病人术后3-4d可以出院。杨国凯等报道治疗晚期胰腺癌12例[5]，在手术中放置放射粒子，对胰腺癌的有效率为41.7％，平均生存间为9.66个月。利用术中超声引导，在超声实时监视下将能更安全和更均匀的放置放射粒子。

2.2胰腺癌的腹腔镜下射频消融术射频热消融术是一种微创肿瘤原位治疗技术，通过射频能量使病灶局部组织产生高温，干燥最终凝固和灭活软组织和肿瘤。？原理是电子发生器产？射频电流时，通过电极针使周围组织产生高速离子振动和摩擦，继而转化为热能并随时间向外传导，从而使局部组织热凝固坏死和变性。现在的技术使用单一的电极针的射频消融可产生最大直径5cm的凝固坏死灶。可造成胰腺癌大部的变性坏死。在实验猪胰腺射频消融试验中证实射频消融能使预定的胰腺变性，而胰腺旁的十二指肠未受损伤，但胆总管损伤为20％。所以要求射频消融的范围要限制在肿瘤以内，超出范围就有可能造成胆总管、胰管和周围血管的损伤。

腹腔镜下射频消融手术的适应症和放射粒子植入术的适应症相似，适？于较大的胰腺肿瘤，以免射频消融的范围超过肿瘤界线造成邻近组织的损伤。腹腔镜探查和穿剌的操作和粒子植入相似，关键是充分暴露胰腺肿瘤。在胰体尾的肿瘤暴露要容易一些，而胰头部肿瘤因有较多的血管暴露比较困难。胰头部有肠系膜血管通过，做穿剌时要格外小心。肿瘤的术中超声定位是很重要的，但要做到肿瘤的精确定位很难，特别是尝试在腹腔镜下超声引导穿剌较难，往往靠近大血管旁的肿瘤得不到治疗。做治疗时原则就是在肿瘤内穿剌治疗，不能超过肿瘤的边界，超过边界很容易造成胰漏或大血管的损伤。胰腺癌的射频消融和放射粒子植入术是否？晚期胰腺癌有多少效果？现在还缺乏大宗的病例比较和远期的随访。但据我院20余例晚期胰腺癌在进行射频消融或放射粒子植入后在住院期间的观察，多数病人感腰背部的疼痛有明显的减轻。这对于晚期胰癌不能手术切除的病人可能是有帮助的。

综上所述，对晚期胰腺癌的治疗不是某种方法单一的治疗，需要多项措施的运用，如化疗、放疗、生物治疗等方法，有望改善晚期胰腺癌病人的症状及延长生命。