脑瘫的外科治疗与康复

脑瘫是指从出生前到出生后1个月以内因各种原因所致的非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，常伴智力低下、语言障碍、癫痫等并发障碍。

病因包括：

产前胎儿脑组织的先天性畸形、病毒感染、化学物质和放射性损害、酒精中毒、吸毒等；围产期的早产、脐带绕颈、胎盘早剥、宫内缺氧等；产后婴儿感染、创伤等。损伤的51％发生于产前或围产期，只有16％发生于产后。由于医疗技术的提高，很多低体重婴儿得以生存，但脑瘫的发病率有所上升。早产3个月的婴儿若到第15个月时仍不会走路即可诊断为脑瘫。

治疗脑瘫的目的是改善功能，包括：语言表达及读写能力、日常生活能力（如进食、更衣等）；行走能力（如独立行走、使用助行器等），以减轻家庭和社会的负担。

治疗方法：

包括系统的物理疗法；作业疗法；药物，如肉毒杆菌毒素、鞘内baclofen注射、苯酚、安定等；各类支具、助行器；外科手术。理疗通常为首选的治疗方法，但目前尚无科学的依据证实其疗效。

手术治疗的意义是改善患儿的功能状况，为康复训练创造条件，同时预防畸形的出现和进展。脑瘫下肢手术的策略是尽可能一次将所有的畸形矫正，恢复下肢的持重力线，以利于站立行走和功能恢复，减少手术痛苦及更多的心理创伤。手术年龄最好为患儿可以行走且能够建立一个成熟的步态，此时患儿可以很好地配合康复训练，有利于更好的恢复。

痉挛性脑性瘫痪发展至青少年阶段常伴有明显四肢畸形，其中以下肢畸形常见，如髋内收畸形、膝关节屈曲、足下垂内翻等。在婴幼儿期，这些畸形多为动力性，肌肉挛缩少见。自然病程至青少年阶段，则可发生固定性肌肉挛缩，导致屈膝、足下垂内翻等畸形出现。一般来讲，3岁以前的畸形不建议手术，以免矫枉过正。软组织手术的最佳时机需待患儿发育到步态稳定，一般需达5岁，且随着发育状况的不同，手术方式亦有改变。小儿痉挛性脑瘫早期多采取选择性脊神经后根切断术及抗痉挛药物等方法治疗，而发展到青少年阶段出现固定畸形后往往需要矫形外科干预。由于青少年脑性瘫痪接近或完全停止发育后，畸形相对固定，多能够较好的配合术后功能锻炼。

脑瘫矫形手术是一个治疗体系，总的基本原则是：

改善病理性肌肉痉挛，矫正肢体畸形、均衡肌力、稳定关节、重建下肢静力和动力上的平衡。这是正确制定手术方案的基础。正确手术方案的标准是：改善痉挛、矫正畸形的效果确实；无近期或远期并发症；尽可能一期手术基本解决下肢的多关节畸形，如此可有利于功能的恢复及机体康复；需实施两次手术者，前后期手术效果互不影响。

矫形策略与手术方法的选择：

整体考虑，个体化设计，不同性质的手术可以组合实施。如此，既可矫正畸形，又可解除引起畸形的肌肉痉挛的原因。如肌腱手术、痉挛肌群的神经肌支切断术及骨性畸形矫形术应该同期实施。一期手术恢复单下肢或双下肢的持重力线，为患者站立创造条件，凡下肢有复合性畸形者，多个关节部位的手术必须一起实施。如解除髋内收畸形、屈膝、马蹄内翻或马蹄外翻足畸形，可以一次手术解决。由于在一条或两条腿上，1次要实施2个以上的关节部位，一般4个以上甚至10余个的手术方式，手术中对手术的步骤应做出合理的安排。

术后功能康复训练：

功能训练的主要目标是增强非痉挛肌肉的力量，改善平衡功能，避免或减少关节挛缩，改善运动功能。人的神经一骨骼肌及其相连的骨与关节，完全遵循着用进废退的原则以适应需要的变化，对于脑瘫患者，更需强调功能训练的重要性。术后早期正确有效的功能训练，能充分调动患者的主观能动性。挖掘出自身的运动和生命潜力。

一般要求是膝、踝关节已制动者（长腿石膏），尤其是做了肌腱移位术的患者，术后第三天即应鼓励患者做抬腿运动，肌肉在石膏内做等长收缩运动，即静态肌力训练和肢体末端的关节活动。由于患肢肌肉收缩，既可促进肢体的静脉及淋巴回流，减少肌肉间的粘连，消除肿胀；又可减慢肌肉萎缩，给截骨处以生理压力有利其愈合。

随着新型固定材料和矫形器的开发应用，膝、踝、足关节手术后，已经逐渐采用有限制动的方法，即制动期间关节可以间断做有限的运动，即动态肌力训练，且制动的角度也可以调整。一般术后一周即可下床，穿上石膏鞋扶助行器锻炼行走。某些患者拆石膏后，应佩戴一段时间的矫形器。脑瘫矫形器及辅助器具治疗的目的是预防畸形、矫正畸形。