神经病理性疼痛的诊断与治疗二

三、神经病理性疼痛的临床诊断标准

神经病理性疼痛的原因众多，产生机制复杂，临床表现干变万化，因而，目前还没有统一的诊断标准。询间病史、系统回顾、特殊症状和体格检查、神经系统检查、量化的感觉试验、多种问卷调查、神经生理和病理学检查以及影像学检查都是构成诊断的不可缺少的部分。其中，病史和神经检查是诊断的关键。

疼痛是一种主观感受，如果在疼痛区域伴随神经感觉异常，提示可能存在神经病理性因素。神经损伤病史增加神经病理性疼痛的可能性，包括创伤史、手术史和神经系统疾病史。如果证实神经系统损伤部位与其特有的神经系统症状体征相吻合，就明确支持神经病理性疼痛的诊断。然而如果不能显示损伤部位，现有的诊断技术并不能排除神经病理性疼痛的可能。

疼痛的特征也可以提供一些诊断线索。要求患者仔细描述疼痛初次发作和所经历的疼痛，患者描述疼痛通常使用的语言如电击样、压榨样、烧灼样、针刺样、碎玻璃样、抽筋样和痉挛样痛等。灼痛或电击样痛或电击痛复合麻刺感，应高度怀疑神经病理性疼痛。如果疼痛的部位与神经受损的水平一致，则进一步支持神经病理性疼痛的诊断。体格检查应包括感觉评估、运动功能和解剖学体征，以证实或排除从病史推测的神经受损部位。

伴随神经功能异常可提示神经病理性疼痛综合征的存在，因此对于感觉神经检查应该给子特别关注。

神经病理性疼痛量表(Neuropathic pain scale, NPS)包括10项疼痛描述符号(剧烈、尖锐、灼热、钝样、寒冷、敏感、不舒服、瘙痒、深部和体表)，为临床医师提供了精确有效的评估工具，还可以用来评价治疗效果。局麻药经皮周围神经或神经根阻滞可以协助定位周围神经病变。交感神经阻滞有助于交感神经持续痛的诊断，但近年来对其特异性的质疑越来越多。

虽然不同的神经病理性疼痛疾病可以表现相同的疼痛特征，不同的疼痛表现可以共存于同一种神经性疼痛疾病中，然而没有任何单一的症状或体征可以用来特异性地诊断神经病理性疼痛。目前对于神经病理性疼痛的认知水平还不能够揭示所有临床表现的确切机制，现有的分类方法如病因分类、解剖分类、时间分类等也不能满足临床的需求，因此给神经病理性疼痛的诊断标准的确立带来了一定的困难。

然而在临床面对就诊的患者作出神经病理性疼痛的诊断并不困难，一般应满足以下几个条件：

1、病史

有外周或中枢神经损伤的病史：包括HIV/AIDS引起的外周神经病变、肿瘤引起的中枢或外周神经损伤、椎间盘突出压迫神经导致的根性疼痛、糖尿病外周神经病变、脑血管意外导致的卒中后疼痛、横断性脊髓炎以及带状疱疹等。手术后：截肢术后幻肢痛、乳腺切除术后疼痛综合征、开胸术后疼痛综合征等。创伤史：臂丛神经损伤、脊髓损伤、CRPS等。

2、疼痛性质烧灼样、闪电样、枪击样、针刺样、痉挛样痛等。

3、感觉异常包括针刺感、麻木(麻木痛)、感觉缺失、痛觉过敏和触诱发痛等。

4、疼痛的强度和持续时间与损伤不成比例。

5、对阿片类药物或非甾体类抗炎药部分敏感

6、加强疼痛评估

四、常见评估量表

神经病理性疼痛的评估是神经病理性疼痛处理极为重要的第一步。尽管疼痛是主观感受，但必须对疼痛强度进行量化评估，此外还需要综合评估和动态评估。实际上对疼痛缺乏充分的评估是一个全球性问题。

疼痛治疗前，必须首先对神经病理性疼痛做出详尽而全面的评估。评估疼痛时应考虑患者对疼痛的感受和表现，以判断疼痛的程度，分析疼痛发生的原因和发生机制值得注意的是，临床医师仅仅是通过患者对疼痛的表述，间接了解患者对疼痛的感受，分析疼痛病情，而患者的疼痛感受及对疼痛的表述又受多种因素影响，包括患者的情绪、文化信仰等因素。

因此，有效评估和治疗疼痛需要将患者作为完整的个体，综合了解及理解患者。由于病情进展，患者可突然出现新的疼痛，疼痛程度也可能随时突然加重，因此有必要反复评估患者的疼痛。