人血白蛋白在胃肠外科急危重患者的运用

胃肠外科疾病中的急危重患者，特别在病期较长和手术情况下，白蛋白合成降低、分解代谢增加（半衰期缩短为5.52～11.76d，正常为20～22d）及血管内外再分配等原因造成患者血清白蛋白浓度迅速明显下降。本研究也证实术后第1 d患者血清白蛋白水平（25.12±3.67g/L）明显低于正常范围（35～50 g/L），作者认为主要原因与基础病变的消耗和血管内血清白蛋白渗透至血管外有关。吉安市中心人民医院普外科刘春安

低蛋白血症会导致肠壁水肿和肠功能恢复障碍，甚至影响吻合口的愈合，出现吻合口瘘或其它并发症，延长住院时间，甚至危及患者生命。Haynes[1]认为给予白蛋白，能减轻肠道壁水肿，可使治疗效果得到改善，在各种不同的临床情况下使用均可使患者受益。Vincent等[2]荟萃分析认为对严重低蛋白血症的患者提供充足的外源性白蛋白直至血浆白蛋白浓度超过 30g／L，能改善肠内喂养的耐受性，减轻腹泻，从而促进胃肠道营养的吸收和利用。本研究显示研究组治愈患者血清白蛋白水平较对照组明显提高，肠鸣音恢复、肛门排气时间均较对照组明显缩短，因此作者认为给予外源性人血白蛋白，可提高血浆胶体渗透压，使外渗入组织的液体回吸收，从而减轻肠管壁水肿状态，促进肠道功能恢复。

目前对营养状态的评估方法很多, 血清白蛋白是营养状况的较为重要的评价指标，低蛋白血症是一个潜在的、独立的不良预后因素。白蛋白的代谢周期较长,半衰期约20-22d，而前白蛋白、转铁蛋白半衰期较短，分别为1.9d、8.8d，因此术后短期内，前白蛋白、转铁蛋白被认为是营养状况改善的敏感指标。本研究显示研究组和对照组术后第7d血清前白蛋白、转铁蛋白浓度较术后第1d明显提高，研究组术后第7d血清前白蛋白、转铁蛋白浓度与对照组术后第7d相比较无显著差异。作者认为患者术后随着应急状态的改善、病情的好转和营养的合理补充（包括进食），其营养状况会明显改善；由于白蛋白的代谢周期较长, 输注外源性人血白蛋白在短期内还不能合成自身组织和改善营养状况。Spiess等[3]通过研究发现，外源性人血白蛋白输入人体后经过分解并且重新合成自身蛋白质的再利用率相当低，反而会促进自身蛋白质的分解。李向阳等[4]证实输注外源性白蛋白能明显提高患者血清白蛋白水平。本研究也显示术后第7d研究组血清白蛋白水平较对照组明显提高。作者认为输注外源性人血白蛋白只是提高了包括外源性人血白蛋白本身在内的患者血清白蛋白水平，并没有改善患者的营养状况。

白蛋白改善微循环的作用与血管内血清白蛋白的水平有关，保留在血管内的外源性人血白蛋白及其产生的血液动力学效应依疾病的不同而相差悬殊。有研究认为在脓毒症状态下，由于直接的细胞损伤或受到炎症介质的影响，毛细血管渗透性增强，血管内的白蛋白、炎症细胞和大量的液体进人组织间隙，出现毛细血管渗漏综合症，白蛋白在血管内外的分布发生了变化，补充的外源性人血白蛋白并不能如愿保持在血管内维持血浆渗透压，因此其扩充血容量的效果不理想，甚至可能适得其反。Alderson等[5]研究显示，对于低白蛋白血症危重患者，目前无证据表明应用白蛋白可降低危重患者的死亡率。SAFE研究[6]人血白蛋白和生理盐水在危重患者液体复苏中的作用，结果在第28d的观察期结束后, 人血白蛋白组和对照组由于各种原因导致的死亡率无明显差异。本研究也显示虽然输注外源性人血白蛋白能提高患者血清白蛋白水平，改善肠道功能，但并不能降低患者死亡率。作者认为死亡患者可能由于病情非常重，出现毛细血管渗漏综合症，输注的外源性人血白蛋白渗漏至血管外，因而不能发挥其应有的作用。

总之,我们认为,在胃肠外科急危重患者合并严重低蛋白情况下，合理进行营养支持，适当输注外源性人血白蛋白，虽然不能改善死亡率，但可以通过提高患者血浆胶体渗透压，改善肠道功能，加快患者的康复。