后路半椎体切除椎弓根器械固定治疗小儿先天性脊柱侧凸

半椎体是先天性脊柱侧凸最常见的类型（46％），起初发展缓慢，青春期达到进展高峰[1]。畸形严重时可出现脊髓、神经损害，因此早期诊断和适当的手术治疗可防止畸形恶化、神经损害，且能在脊柱发展为结构性代偿前最大限度地纠正畸形。半椎体切除可有效矫正脊柱畸形，恢复脊柱平衡，是半椎体所致小儿脊柱侧凸的最合理的、根本的治疗方法。我科自2002年3月以来，采用Ⅰ期后路半椎体切除椎弓根器械固定治疗完全分节半椎体所致小儿脊柱侧凸12例，现报告如下。

1 、材料与方法

1.1 一般资料

本组男7例，女5例，年龄2.3~6.5岁，平均4.2岁。8例因脊柱畸形或肩不等高就诊，2例因腰骶部脂肪瘤和背部多毛就诊，2例因其它原因行X线检查发现。全部病例无神经受损症状，双下肢感觉、肌力正常，大小便正常。术前均行站立位脊柱正侧位片（如图1），测量Cobb’s角。本组均为完全分节的半椎体，位于胸椎（T5~T9）4例，胸腰椎（T10~L2）6例，腰椎（L3~L4）2例。术前均行MRI检查，发现3例合并脊髓拴系、圆锥低位（其中2例为终丝增粗型，1例为脂肪瘤型），2例合并脊髓纵裂。9例术前行了三维CT检查。

1.2 手术方法

患儿气管插管全麻，俯卧位于小儿脊柱手术架上或胸部、盆部垫高，腹部悬空。对于合并脊髓拴系或脊髓纵裂的患儿，首先处理腰骶部脊髓拴系或脊髓纵裂。腰骶部纵行小切口，暴露圆锥末端和马尾，切断增粗的终丝或切除圆锥脂肪瘤，解除拴系。脊髓纵裂骨嵴常位于畸形半椎体的附近。以半椎体为中心纵行切口长约6~8cm，剥离椎旁肌，暴露相邻椎体的横突，必要时X线透视确定半椎体，切除半椎体的椎板、关节突、横突以及椎弓根的后部。对于合并脊髓纵裂者，进一步暴露后切除纵裂骨嵴。切除半椎体的后部，即可看到脊髓的硬膜及通过半椎体上、下椎间孔的神经根，直视下保护脊髓硬膜和神经根。位于胸椎的半椎体切除肋骨头及近端肋骨3~4cm，钝性剥离半椎体前外侧的胸膜或腹膜，暴露半椎体的前外侧部分。术中先咬除半椎体上下椎间盘，暴露好半椎体，然后迅速咬除。切除上下椎体终板至松质骨，尽量将对侧椎间盘刮除。术中渗血，可用浸有凝血酶的明胶海绵压迫止血，效果明显。然后用克氏针标记上下椎体的椎弓根（可从切除的椎板间隙用神经探子帮助确定上下椎弓根的部位），C-型臂进一步透视定位，确定方向后钻孔，证实无误后，置入颈椎椎弓根钉（直径3.5mm，长2.5~3.5cm）。探查无出血后，安放固定棒，凸侧加压矫正至半椎体间隙消失（若残留间隙，植入咬除的碎骨）。最后将凸侧椎板去皮质，将保留的碎骨植入融合。术中均行唤醒试验。对于合并脊髓纵裂和脊髓拴系者，硬膜外放硅胶引流管。术毕聚脂绷带外固定3~4个月。

1.3 随访

所有病例均获得随访，随访6~42个月，平均18个月。

2、 结果

2.1 本组病人手术历时150~330分钟，平均210分钟，输血0~600ml，平均350ml，最后随访时所有患儿的家长对治疗效果非常满意。

2.2 术后1周内复查脊柱正侧位片（如图2），脊柱侧凸Cobb’s角术前平均为42.5°±6.7°，纠正到术后16.2°±3.2°，纠正率64.7％。5例明显后凸的Cobb’s角由33.5°±5.2°纠正到13.3°±5.6°，纠正率53.2％。最后随访时侧凸和后凸分别为15.6°±5.8°和14.2°±3.3°。

2.3 术中和术后均未出现并发症，无伤口感染和神经损伤，术后无内固定脱落和断裂现象，均获得局部节段性融合。

3 、讨论

先天性脊柱侧凸是儿童常见的脊柱畸形，其中半椎体是最主要的原因。由半椎体所致的先天性脊柱侧凸常导致严重的侧凸畸形，预后较差，包括支具在内的非手术治疗在预防畸形发展方面是不成功的，所以对很多患儿早期手术是必要的。McMaster[5]提出位于胸腰椎的半椎体畸形预后最差，10岁前平均每年加重7°，青春生长高峰期为每年14°，很多在3岁时侧凸超过50°的患者，经过平均14年的发育可达到140°~180°。本组患儿年龄2.3~6.5岁，平均4.2岁，均为年龄较小、治疗较早的患儿。对半椎体所致的先天性脊柱侧凸早期手术的优点首先是手术难度小、侵袭性小、神经损伤的风险小；其次，小儿先天性侧凸局部柔韧性好，往往还没有出现继发性结构性代偿弯，仅需要短节段融合；最后，早期手术不仅能取得较好的即刻矫形，而且还能提高近期甚至远期的疗效。

治疗半椎体所致先天性脊柱侧凸的主要手术方法有：①单纯后路原位融合术：该术是指不使用器械矫形的后路脊柱融合，是以往治疗先天性脊柱侧凸的标准手术方法，现已较少应用。②后路融合+器械矫形内固定，这种方法可以维持脊柱稳定，促进融合，减少假关节发生率，但年龄较小的患儿，将来有可能发生“曲轴”现象。③前、后路联合融合，该术式可提供较高的矫正率，减少假关节和“曲轴”现象的发生，但手术需要前后路一期或分期进行，创伤大。④凸侧骨骺阻滞术，该术式实际是前方椎体骨骺阻滞+后方凸侧关节融合术，也需前后一期或分期进行，风险较大，且仅适用于早期和侧凸较轻的患儿。⑤凹侧分次撑开术，仅适用于年龄较小，脊柱仍有较大生长潜力的患儿，且需要长期佩带外固定支具，需要进行多次手术。⑥半椎体切除术可以直接去除致畸因素，尤其是冠状面失衡的患者可即刻获得良好的矫形。半椎体切除术有前后路一期或二期切除术、单纯后路切除术。

本组患儿采用单纯后路半椎体切除椎弓根器械固定节段性融合术。单纯后路半椎体切除术最适用于年龄小的、无明显继发性结构性侧凸的下胸椎或胸腰椎半椎体的切除。Nukamura等报告了5例应用一期后路半椎体切除治疗单个完全分节的半椎体畸形，指出半椎体的椎弓根较正常粗，故半椎体可很容易地通过椎弓根刮除；而且幼儿椎体被较厚的软骨和骨膜包裹，容易被彻底切除。采用单纯后路半椎体切除创伤小，无需前路暴露，对于胸椎半椎体通过切除部分肋骨头，半椎体的暴露是理想的，能够彻底切除半椎体。术中能够直视脊髓硬膜和神经根，故手术较安全，损伤脊髓、神经根的风险小。

为了闭和半椎体切除后的间隙，促进融合，同时在凸侧加压以获得理想的冠状面和矢状面的矫正，所以必需有牢固的内固定。我们采用直径3.5mm的颈椎椎弓根钉，达到牢固固定上下椎体的目的，为术后达到理想矫形和相邻椎体牢固融合获得保证。在较小患儿使用椎弓根钉并不会影响椎体的发育。Ruf和Harms研究证实在较小儿童采用椎弓根钉固定是安全有效的，不会阻滞椎体的发育，接近于正常椎体的发育，并且经过MRI和CT证实不会引起椎管狭窄。

对于年龄小，正在生长发育的脊柱，融合节段要尽可能地短，以减少对正常椎体发育的影响，并且手术安全、创伤小。本组患儿年龄小，无明显的代偿性结构性侧凸，仅行凸侧相邻的上下椎体的固定融合，不仅达到较理想的畸形矫正效果，而且随访时都达到局部节段性融合，无断棒现象发生。为了达到局部融合，术中彻底切除半椎体周围“Y”形的椎间盘非常重要。

总之，采用单纯后路半椎体切除椎弓根器械固定术治疗小儿半椎体所致先天性脊柱侧凸取得了理想的治疗效果，不仅通过短段节段性融合，达到了理想的矫形，而且是一种微创、安全的手术方法。