内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开术并发症可怕吗？

EST于1974年由Karwai首创并应用于临床治疗胆总管结石，经三十多年的应用和发展，目前已成为较为安全、成熟的技术。与传统开腹手术比较，具有痛苦少、恢复快、不受多次手术后胆管周围粘连和年老体弱等因素限制的优点。

EST取石在国外开展较普遍，一些中心研究显示，ERCP成功率为92％，而其中EST取石成功率可达到98％，故EST广泛应用于胆囊结石合并胆总管结石患者LC围手术期取石，尤其适用于并发急性胰腺炎、不能耐受较大手术的胆总管结石及LC术后胆总管残留或再发结石患者，但其并发症发生率在10％左右，且由于受取石篮张开大小的影响，对于胆总管巨大结石、多发结石患者往往无法取出取尽。Costamagna等的长期随访表明，胆总管结石EST术后胆道疾病复发率为12％。EST相关近期并发症发生率为7％，包括出血（1％～5％）、急性胆管炎（1％～3％）、胰腺炎（1％～5.4％）、穿孔（0.3％～2.0％）等；远期并发症发生率12％，包括胆总管结石复发（9.7％～11.9％）、胆管炎（9.7％～11.9％）、乳头狭窄（0.5％～6.8％）、胆囊炎（5.8％～6％）以及可能的恶变。

至目前为止，EST术后胆管炎及胆道结石复发的因素仍不明确，可能与EST破坏括约肌的结构和功能有关EST被认为是一种简单易行的处理胆管结石及十二指肠乳头狭窄的方法，在临床中已得到广泛地应用。在并发黄疸、化脓性胆管炎和其他高危因素的患者，EST更是被广泛认可的首选手术方式。ANSELMI等对并发急性胆管炎的胆管结石患者进行内镜引流或开腹手术治疗，结果发现，内镜治疗较传统手术有明显优势，可明显降低并发症发生率和死亡率。

但是，EST作为一种侵入性微创治疗仍会导致许多术后并发症的出现。我们大致可以按术后并发症出现的时间早晚将其分为早期并发症（3月）和远期并发症（≥3月）。EST早期并发症常常出现在手术后的24h内，常见的症状包括出血、穿孔、急性胆管炎、急性胰腺炎等，发生率大致为6.3％～11％，其原因主要与术者的操作技术相关。EST术后的远期并发症主要有：逆行性胆管炎、胰腺炎、胆总管结石复发、术后胆道末端狭窄、胆道恶变等。

文献报道，EST术后平均随访8年，远期并发症的发生率为5.8％～18％；平均随访10年以上者为5.8％～24％。由于对EST手术患者长期预后的观察较为困难，目前相关的文献报道比较缺乏。术前患者黄疸、急性胆管炎、急性胰腺炎、十二指肠憩室、胆管结石的类型等都曾被作为导致EST术后远期并发症出现的危险因素研究过，但结论不尽统一。 、

事实上，远期并发症发生的根本原因在于十二指肠括约肌功能丧失导致的胆道感染和乳头切开部位瘢痕挛缩导致的乳头狭窄。十二指肠括约肌是胆管和十二指肠肠腔之间的一道关键屏障，具有抗肠液返流和维持胆肠正常压力梯度的功能。一旦Oddis括约肌被切开，胆总管的压力梯度就随之下降，肠腔内容物便逆流入胆管，从而造成了细菌的逆行感染，继之增加了结石复发的风险。MANDRYKA等评估了EST手术对细菌定殖、胆总管慢性感染、胆管结石复发的影响，结果发现所有EST术后患者胆道内均有细菌的定殖，大多数为革兰氏阴性细菌，且都为多重细菌感染，细菌培养最常见的是大肠杆菌和肠球菌。

而且，随着EST术后时间延长，胆总管的宽度、细菌培养的数量及细菌的毒性也随之增加。由于EST术后胆道感染不可避免，许多人认为EST术后保留胆囊是导致远期并发症出现的危险因素之一。因为当胆管炎症波及胆囊时就会导致胆囊炎和胆囊结石形成；胆囊结石掉入胆总管后就会导致胆管结石复发。

但是LAI等研究发现，胆囊切除与否对患者在EST术后胆总管结石复发方面并没有明显的影响，因此认为预防性切除胆囊的做法是没有必要的，只有并发症确实出现后才可进行胆囊切除术。本组103例病例中31例在行EST术时胆囊存在，其中19例胆囊无病变，13例伴随胆囊结石。对于13例伴随胆囊结石患者，EST术后立即行腹腔镜胆囊切除术，术后无1例出现并发症。而19例胆囊正常患者仅行EST术，术后3例出现并发症，1例为胆管结石复发；2例出现胆囊结石，分别出现在术后16、18、24个月，其并发症出现率为15.8％。但是，两组统计分析无明显差异（Fisher确切概率法，P=0.253）。

因此，我们有理由相信胆囊的存在并不会增加胆管结石的复发，相反还可以保证患者胆汁分泌的生理特点，减小术后消化系统的不适；同时，食物刺激引起胆囊收缩，胆汁大量的排泌还可起到胆道廓清的作用，从而有效的防止了结石的形成。 乳头切开部位瘢痕挛缩导致乳头再次狭窄，胆汁排泄通道受阻，并发症也会出现。由于乳头切开是瘢痕增生的直接原因，所以适当的切开方法和切口大小一直被认为是防止EST术后并发症出现的关键措施。对于十二指肠功能（紊乱）不全的患者，为了防止胆汁淤积和结石的形成，一般要求对Oddis括约肌进行彻底切开；而对于乳头狭窄的患者，则可进行乳头的中小切开。

叶丽萍等发现EST术后出血、穿孔与乳头切口过大有明显关系，切口越大，对乳头括约肌的破坏越大，发生并发症的机会就越多；同时，切口越大，也越容易产生肠内容物向胆道返流，引起胆管炎、胰腺炎甚至胆管癌的发生。所谓“中小切口”，指切口直径均小于乳头隆起的1/2～1/3。这样的切口既可以明显减少EST手术短期并发症的发生率，又可防止胆管内感染的发生。我中心行乳头切开的大小介于0.5～1.5cm之间，平均（0.9456±0.169）cm，我们认为切开的长度应以恰好拉出结石为度，对于过大的结石可先行网篮拉碎，切开通常不超过1.5cm，最远切至距与肠壁交界处约2～3mm，术后效果良好。 另外，不同病因的患者实施相同的切开长度，远期并发症发生率是不同的。这就解释了为什么单纯胆管结石的患者较十二指肠乳头狭窄患者EST术后出现急性胰腺炎和乳头（再）狭窄的发生率低。

这可能是由于：①乳头狭窄的患者大多合并括约肌功能失常，常规的乳头中小切开并不能完全解除胆汁引流不畅的症状；②乳头狭窄的患者切开后更容易形成局部的纤维组织大量增生，瘢痕挛缩，导致乳头再次狭窄；③乳头狭窄患者在针刀进入乳头时较困难，反复的电切和探查导致局部严重的黏膜损伤，增加了瘢痕组织生成。但是，我们对不同病因的患者进行分组研究发现，十二指肠乳头狭窄患者8例，其中1例在术后8月结石复发，其并发症的发生率为12.5％，和本组单纯胆管结石患者的并发症发生率12.6％相比无显著差异（P=0.9）。这和文献报道的结果有所出入，其原因可能与样本量太小有关。

总之，患者术前黄疸可能是影响EST术后并发症出现的危险因素，其理论的可靠性还需进一步论证。引起远期并发症出现的根本原因为乳头括约肌功能的破坏，胆汁引流不畅；十二指肠细菌逆行感染，长期胆管炎症反复刺激胆道。从对我中心EST术后的病例回访的情况看，总体的手术疗效是比较满意的，EST可以作为不同原因导致的胆道梗阻的首选治疗方式。