发疹型药疹的诊断

发疹性药疹是药物不良反应最常见的皮肤疹型。主要的发病机制可能是免疫性的，经常认为是细胞介导的超敏反应。其整体的病理生理机制还不清楚，可能会更加复杂。

发疹性药疹使我们每一位临床医生随时都可能遇到的问题，对我们皮肤科大夫更是如此，不仅我们自己会遇到，其他科的大夫也经常让我们去会诊，所以发疹性药疹的诊断也即和其他疾病的鉴别，特别是和感染性疾病(主要是病毒疹)的鉴别就显得特别重要。

下面是关于这方面的一些：

一、潜伏期：未被该药致敏者其药疹的初发时间短则6～7天，长则数月，平均7～14天。曾被该药致敏者发疹时间可为6～48小时，多数为12～24小时。

二、皮疹形态特征：发疹型药疹类似麻疹、猩红热及其他病毒或细菌感染所致的发疹，但无麻疹、猩红热的其他症状。

其皮疹有以下特点：

1、皮疹色泽鲜艳、亮丽：呈现红色且皮疹发亮。其敏感性为85％，特异性为82.36％。

2、皮疹两侧分布呈相对对称：药疹在身体两侧的分布通常是不匀称的，一侧偏重、皮疹较密，另一侧偏轻、皮疹较稀。其敏感性为87.5％，特异性为85.36％。感染性疾病发疹一般是绝对对称。但猩红热的皮疹也可呈相对对称，可以视为例外。

3、皮疹呈疏密相间状态：即在某一局部可见稀疏皮疹与密集皮疹交互存在。其敏感性为100％,特异性为90.9％。感染性疾病的发疹在同一部位上的分布是比较均匀的，即使能见到疏密不均现象也有一定规律可循，如近心端密集而远心端稀疏或与之相反，但不会出现疏与密变换突然现象，而且位置固定，不像药疹那样随处可见。

4、皮疹分散与融合交错存在：药疹可见分散药疹与融合药疹在同一部位上交错存在。其敏感性为95％，特异性为82.6％。感染性发疹性疾病虽也可见此种现象，但位置比较固定，如风疹的融合皮疹见于面颊且对称，幼儿急疹的融合皮疹见于腰骶部，只有A型链球菌引起的咽峡炎其融合皮疹无固定部位，但能见到集簇性点丘疹混杂其间，可资鉴别。

5、疹间浮肿现象：药疹之间的皮肤尽管为正常皮色，但有程度不同的浮肿现象，其敏感性为85％，特异性为82.92％。绝大多数感染性发疹性疾病之疹间皮肤正常。

6、多种形态皮疹共存：主要表现

（1）分散与融合性红斑夹杂有风团样损害;

（2）麻疹样的斑疹、斑丘疹伴浮肿性、小丘疹、小水疱性湿疹样皮损;

（3）麻疹样发疹同时出现下肢紫癜样发疹，但A型链球菌引起的咽峡炎也可见到此种损害。

（4）麻疹样、湿疹样及紫癜样三种皮损混于一体，即可有疱疹 或紫癜发生。多见于药物热，皮疹与发热同步。其敏感性为27.5％，特异性为68.75％。

7、无定位的皮疹移位现象：这是指瘙痒性分散皮疹与融合皮疹在某处隐退后，随后又在另处复起，即所谓皮疹呈无定位的迁徙现象。其敏感性虽只有12.5％，但特异性达100％，主要见于药物热，皮疹与发热同步。此现象与感染性疾病所固有的发疹顺序是不同的。

8、皮疹伸侧重于屈侧：通常药疹皮疹在背部比胸部密集，腰臀部比腹部、股部密集，四肢伸侧皮疹比屈侧密集，常互相融合。其敏感性为85％，特异性为70.02％。受压、摩擦部位的皮疹也较密集。若发于腋窝、肘窝、腹股沟及N窝时，可表现间擦疹样，有浸渍，其敏感性为25％，特异性为80.02％。

9、顺向或向心性发疹：顺向发疹是皮疹先起自头面部而后迅速向躯干部或四肢蔓延，其敏感性为35％，特异性为62.92％。向心性发疹是皮疹先发于腕部或踝部，而后向躯干发展遍及全身，此发疹多见于氨苄青霉素引起的发疹型药疹，其敏感性为60％，特异性为92.92％。

10、瘙痒：皮疹常伴有不同程度的瘙痒。其敏感性为85％，特异性为82.92。

11、发热：多发生于应用解热镇痛药的患者，往往由于临床判断的失误，多诊断为感染发热，用药后0.5～1小时左右体温下降，2小时后，体温上升，随着用药次数的增加，体温升高至40度，并且皮疹与发热同步出现，无头痛、恶心、呕吐、全身肌肉和关节酸痛的感染中毒症状，停药24～48小时后体温开始下降。

12、病程自限性：发疹型药疹发展迅速，常于1～3日内遍布全身，大多数患者于停药后数日皮疹开始消退，1～2周可恢复正常，重者可持续4周。皮疹消退时可伴有少许脱屑。但是部分患者可发展为剥脱性皮炎及中毒性表皮坏死松解症。

三、诊断

如果上述各项之中有4项，且从用药到发疹时间符合药疹的潜伏期，则可作出临床诊断。

四、鉴别诊断步骤

1、从皮疹形态上判断：首先观察全身皮疹的分布状态――是相对对称还是绝对对称性。其次，观察两处皮疹的分布形态，查看有无疏密相间、分散融合交错、疹间浮肿、多形态皮疹及皮疹移位现象。

2、从理论上推断：详细询问并查阅患者的用药情况，如药物名称、剂量、方法、起止时间及用药过程中有无异常感觉及既往药物过敏史等。一般应追查到发疹前28天，最低也要追查到14天。研究药物与发疹时间上的联系，从而判断是否符合药疹的致敏期。

五、需要鉴别的疾病

1、麻疹及非典型麻疹

2、猩红热

3、风疹

4、幼儿急疹

5、肠道病毒感染

6、腺病毒感染

7、传染性单核细胞增多症

8、其他发疹性疾病

伤寒、斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、呼吸道融合细胞病毒感染、脊髓灰质炎、流行性腮腺炎、流感与副流感以及某些衣原体病和支原体病都可以发生皮疹，应注意与这些疾病鉴别。