三叉神经痛微球囊压迫治疗

使用经皮三叉神经半月节球囊压迫术治疗三叉神经痛是1978年由Mullan创立的技术，Mullan和lichtor于1983年发表。背景1952年Taarnhoj报告一组病人，使用后根减压术而不是切断术治疗三叉神经痛，在那以前治疗三叉神经痛都是使用传统的切断术。1955年，Shelden等回顾分析了三叉神经Ⅱ-Ⅲ支减压的优点，发现自己的观察和Taarnhoj的结果有共同点，两组病人疼痛缓解同时没有或较少感觉丧失。Shelden的结论是两组手术都存在对半月节并非有意识的轻度创伤，此后,Shelden在术中只用压迫治疗。1959年Svien和Love注意到用Tanrnhoj方法治疗的91例病人，随访5年，没有主、客观感觉丧失的病人85％疼痛复发，仅有主观感觉丧失的67％复发，主、客观感觉都丧失的36％复发。1963年Graf复习了一组100例病人，使用Shelden方法治疗，也观察了大约5年，证实了同样的结果，复发率为24％。

Mullan根据这些资料，创立了经皮三叉神经半月节球囊压迫术，此前他己经创立了经皮脊髓切断术。优点Mullan创立此术式的最初理由是该方法在技术上简单易行，较最常使用的三叉神经半月节射频电凝毁损术更省时，并且不需要病人清醒合作，这是基本优点。此后的研究发现这种方法还有一些优点，与其他经皮穿刺手术一样，避免了开颅手术所具有的虽然不多但可以致残、致死的并发症；与其他经皮穿刺手术不一样的是，穿刺导针不进入卵圆孔，因此避免了误穿刺颅内结构成的并发症；该方法也不会造成角膜感觉丧失，避免了角膜炎并发症；最后，由于手术地全麻下完成，排除了其他经皮穿刺手术固有的疼痛不适及精神压力；任何曾先后接受过其他经皮穿刺手术和这种手术的病人都可以感受到其中的不同。

并发症：

1、自主神经反射效应疼痛反射已经得到深入研究，如果不想让其出现，术前给予阿托品可以将其完全阻断。如果不愿使用阿托品(可致心动过速)，也可使用非置入式的起搏器，设置在心率45次/分钟时开始起搏。在未用起搏器保护的病人中，曾有报告心跳暂停15秒甚至更长的病例，对这些病例只是立即解除球囊压迫和给予阿托品即可恢复。心率通常在阿托品能够发挥作用之前就已开始增加，但无论如何应随时准备好阿托品，并在有迹像表明病人可能疼痛反射特别敏感(如在导针到达卵圆孔或球囊刚开始注液就出现显著的心动过缓)时早期使用。对于敏感病人，阿托品应在出现心跳暂停前使用。

2、感觉丧失手术结束时即刻出现的同侧球结膜充血，伴有或没有流泪都预示好的效果。病人清醒后已无疼痛，但留有穿刺部位的不适感，如有血肿则不适感更显著些。因为痛觉只是下降，并未完全阻断，这种疼痛或不适感是可以预料的。手术侧触觉和对针刺的敏感性也下降，第三支最明显，第二支次之，第一支最轻。尽管第二支的感觉仅有少许改变，第一支可能没有改变，但这些部位的疼痛可能已完全消失了。有的病人刚清醒时可能有感觉过敏，以后逐渐转为感觉低下，但很少出现显著的感觉缺失。刺激同侧鼻孔时的痒感下降预示效果良好。角膜反射可能下降，也可能正常。球囊压迫不同于射频电凝，对A-δ和C类纤维的损伤相对较轻。为选择性的保留了细的有髓纤维和无髓纤维，角膜反射也选择性的得到保留，瞬目是这些纤维介导的。手术后的几天里，一些病人可以出现口唇疱疹，特别是那些以前曾有过疱疹的病人，通常这也是压迫充分，效果好的征兆。如果感觉缺失不明显或根本没有，很可能手术后疼痛不缓解或早期复发。有时术中压迫不够充分，但病人服用卡马西平即可缓解疼痛，而术前同样剂量的卡马西平则无效。偶尔疼痛会持续到术后1―2天，然后缓解。这种现象在Taarnho j/Shelden手术(神经根松解术)后也见到过，Sweet报告过一些病例，射频电凝手术中途被放弃，根本没有制作毁损病灶，但病人仍有一个短暂的疼痛缓解期。术后一般病人主观上感觉面部麻木不适，3～4周后就不明显了，有病人形容“就像刚戴上假牙或角膜接触镜”。个别有强迫维倾向的病人容易被任何不完美的小事所烦扰，如果术前就注意到是这类病人，医生应该告诉他，显微血管减压术是可以替代球囊压迫这类神经毁损性手术的另一种可以选择的治疗方法。主观上的麻木和客观的感觉减退(hypoesthesia触觉减退和hypalgesia痛觉减退)变化较大，一般在3～6个月内较重。感觉减退逐渐消失并不意味着疼痛一定复发，持续的感觉减退也不能保证疼痛一定不复发。疼痛缓解一般会持续到面部感觉已恢复之后，因为良好的面部感觉并不需要神经的完整性彻底恢复。显微血管减压术后复发的病例，再次手术时可以发现神经有明显萎缩，但病人的面部感觉可以保留得很好。

3、咀嚼无力几乎全部病人术后均可见同侧颞肌和咬肌无力，多数在三个月内恢复。许多病人并未意识到，他们只是用对侧咀嚼几个月甚至几年。有的病人，尤其是有假牙的，可能会感到咬合错位，个别感到颞下颌关节的异常活动(极少疼痛)。这种因肌肉力量不平衡导致的不适可以用消炎药治疗，直到肌肉力量恢复正常。

4、感觉异常球囊压迫术后异常感觉的发生率据报告是12％,包括针刺感、滴水感、蚁走感、紧缩感和轻度烧灼感。当烧灼感很强烈，异常感觉或感觉减退严重烦扰病人时，这种情况被称为痛性感觉异常症(dysesthesia)。在本手术的早期发展阶段，球囊压迫要持续数分钟，或病人接受过其他毁损治疗如酒精注射等，这种情况较突出(约4％～5％)，但在近期的病人中已基本消失。

5、复发率三叉神经痛术后5年的复发率约为15~20％，Kaplan-Meier生存曲线表明复发率稳定、缓慢而持续地上升直到第十年，达到约30％。对复发病人，给予可以耐受剂量的卡马西平多能得到满意的疼痛缓解，如果卡马西平无效，病人可以选择再次行球囊压迫术，身体条件较好的病人也可行显微血管减压术。多数病人选择再次行球囊压迫术，认为可以忍受伴随的面部麻木感。再次手术并不导致额外的技术困难。多发性硬化有多发性硬化的病人复发率高，可达30％。这些病人在有生之年可能需要多次手术。我们认为即使复发率高一点，球囊压迫最好还是不要太重，以避免发生痛性感觉异常症，此类病人是此症的高危人群。双侧手术对于双侧三叉神经痛的病人，如果一侧球囊压迫手术后咀嚼肌力量已经恢复，对侧也可以再施行此术。但一侧已遗留有较重的麻木，另一侧再造成麻木，病人可能会感到咀嚼困难。我们曾有一个病例，一侧已接受过经典的中颅窝底三叉神经2-3支切断术(保留运动支)，口腔一侧完全麻木。对侧又做了球囊压迫术，病人未出现问题。通常如果病人一侧术后遗有显著麻木，可以尽量在对侧施行显微血管减压术。多发性硬化病人特别容易发生双侧疼痛，据我们的经验，这些病人对双侧分期手术的耐受良好。球囊压迫的作用机理关于三叉神经损伤性质的组织学研究显示，球囊压迫选择性损伤传导触觉的有髓粗纤维，保留了传导痛觉的元髓细纤维，这完全不同于已知的热凝毁损术的选择性损伤。球囊压迫可能降低了感觉冲动的传人，关闭了三叉神经疼痛传导通路的触发开关。其他并发症自1983年起，全世界已报告了多组球囊压迫术病例，总数超过8000例，已见到以下一些并发症：1例死亡。此例用的是锐利穿刺导针，刺人了卵圆孔，术后蛛网膜下腔出血导致脑积水，多次分流手术，后因感染死亡。通过使用钝头导针，现在已经可以排除此类并发症。另一例的导管据说插入了颈内动脉(无并发症)，如果导针没有刺人颈内动脉，很难想像会出现这种情况。有一组病例，使用了较小的3号Fogarty导管，报告有较高的复发率 。角膜感觉消失少有发生，通过使用压力控制器，此种危险已大大下降。其他研究人员还报告了局麻下行球囊压迫术，但是这放弃了球囊压迫术的一个主要优点即手术无痛15。短期的外展神经无力也被观察到。有两例术后出现动静脉瘘，一例位于硬脑膜，一例位于翼腭窝，因只是偶尔有杂音，均无需外科治疗。还有一例病人上颌动脉形成动静脉瘘并造成持续性杂音。这些经验表明，不要用锐利的导针穿刺卵圆孔。总结经皮三叉神经半月节球囊压迫术已使用了20年，证明是一种很有效而且安全的手术治疗三叉神经痛的方法，其复发率大致与半月节射频电凝、半月节甘油注射及三叉神经根显微血管减压术相似。此技术较半月节射频电凝和半月节甘油注射方法简单，因是在全麻下施行，病人无痛是此技术一大优点。此技术也可以对三叉神经的三支感觉根有一定的选择，而且特别适合第一支疼痛的病人，因球囊压迫选择性地保留了传导角膜感觉的无髓鞘纤维，其导致角膜反射消失的危险较小(使用压力控制技术)。与显微血管减压术不同，球囊压迫术不是针对病因的治疗，但此技术费用低，侵袭性小，病人痛苦较少。因为此类病人可以是很难处理的，在选择外科治疗方法时，这些优点。