关节灌洗术治疗类风湿性关节炎合并顽固膝关节炎

现病史： 患者20年前开始出现双手指间关节肿胀疼痛，于外院确诊类风湿关节炎，长期口服非甾体类镇痛药物治疗。10年前，患者无明显诱因出现双膝关节疼痛，呈间歇性酸胀痛，于下蹲、上下楼梯时疼痛加重，休息时减轻，疼痛剧烈时，VAS评分8分。自服“扶他林”疼痛可控制。于半年前双膝疼痛加重，伴下蹲受限，于夜间可痛醒，VAS评分8分。在家用“消炎痛栓剂”外用，疼痛时有缓解。现每于起立时疼痛加重，口服“扶他林”及其它多种镇痛药物无好转，且由于长期口服非甾类镇痛药物，出现上腹部疼痛症状，外胃镜显示胃炎伴出血点。为行进一步治疗到我院就诊，门诊以“双膝骨性关节炎”收入住院。入院时VAS评分8分。发病以来，患者精神可，饮食可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显减轻。

既往史 ：20年前因车祸致伤左膝关节，行清创缝合术，既往有“糖尿病”、“高血压”病史11年，现均控制可，长期间断口服非甾类镇痛药物控制症状。

入院查体 ：双手指间关节轻度肿胀畸形，双膝无肿胀，双膝周围压痛(+)，髌骨研磨试验(+)，双膝下蹲受限。

辅助检查： 双膝关节正侧位片及双手X线片显示双手及腕关节类风湿改变双膝关节退变。心电图示：窦性心律，Q-T间期延长，血钾：3.10mmol/L。

治疗经过： 入院后完善相关检查，明确诊断，并筛选适合非甾体类药物联合曲马多口服控制症状，请风湿科会诊协助制定类风湿关节炎治疗方案。同时积极完善术前准备，并在治疗室行双膝关节腔穿刺、灌洗、注药术及双膝外痛点注射治疗。操作方法：患者取仰卧位，充分暴露膝关节，常规碘酒酒精消毒后，铺无菌孔巾，选择髌骨外上及内下方两点为关节腔进针穿刺点，以2％利多卡因1ml分别作局部麻醉后，回抽吸尽关节腔内积液，然后予以注射器抽取混合液(由生理盐水100ml+利多卡因5支+庆大霉素1支组成) 约20ml，由髌下穿刺点注入关节腔，接着用注射器由髌上穿刺点回抽尽关节腔内的混合液，重复上述操作，经此过程反复冲洗关节腔，灌洗容量共1000ml，直至回抽液澄清。其后，注入0.25％利多卡因+曲安奈德5mg混合液10ml，再抽取浓度为30μg/ml 臭氧约10ml注入膝关节腔。拔出穿刺针,予以敷贴封闭穿刺点。入院经2次关节灌洗治疗后，患者治疗效果满意，双膝疼痛明显减轻，VAS评分：1-2分，顺利出院。

出院后3月随访 ：休息和日常活动无疼痛，长时间站立行走后(约1小时)后双膝轻微酸痛，休息好转。

疑难分析 ：患者为慢性类风湿性关节炎合并骨关节炎，长期口服非甾类镇痛药会导致胃肠道及肝肾损害等副作用，且镇痛效果随着服药时间延长而下降，患者多惧怕关节置换手术治疗。膝关节灌洗时，大量的生理盐水、庆大霉素可以清除或稀释关节腔内炎性介质例如IB、TNF-a等，有利于炎症的消退及提高局部免疫功能;能将脱落碎屑、小游离体及纤维素、变性关节液等冲洗干净，最终有利于关节腔内环境稳定、恢复，中断恶性循环。关节腔内注入曲安奈德产生局部缓释消炎作用，同时臭氧与关节滑液中的生化分子如蛋白等发生反应，产生ROS、LOPs等引起下一些列消除炎症的反应，促进关节软骨和滑膜的恢复，进入良性循环避免了复发。此法对于严重类风湿性关节炎合并骨关节炎，且不适合关节置换手术患者是较好的治疗选择。