类风湿关节炎继发性损害及防治

类风湿关节炎是一种慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病，在我国的总患病人数逾500万。其主要的病理表现是滑膜炎，可以累及全身多个关节，除了关节病变外，类风湿关节炎日久还可出现一些关节外继发性的损害，如肺间质病变、干燥综合征、骨质疏松等等，本文就类风湿关节炎常见继发性损害及其防治进行阐述。

1 、 肺间质病变

肺间质病变为类风湿关节炎最常见的关节外病变之一，在类风湿关节炎中发病率较高，有报道类风湿关节炎患者约有1 、6％-4 、0％的患者伴有肺间质的病变。肺间质病变一般起病比较隐匿，约70％患者在关节炎发作5年后才出现肺部受累，早期常因无明显的临床症状和体征而被漏诊，而发展到晚期则出现不可逆肺间质纤维化，最终可因呼吸衰竭死亡。临床上肺间质病变主要表现为渐进性运动性呼吸困难，从活动后出现发展重时静息状态下也可出现，也有部分患者由于关节功能障碍不能活动而无明显的呼吸困难。查体晚期可见杵状指、双下肺可闻及爆裂音，不过其杵状指的发病率明显少于特发性肺纤维化患者。肺部高分辨率CT显示10％-47％的患者可以出现肺间质病变，主要表现为早期可见肺部弥漫性磨玻璃样浸润影，随着病情进展，可出现网格状、网结节影，主要累及中、下肺野；晚期出现蜂窝肺表现。病变呈双侧肺野不对称分布，以外带及后基底段明显。

有研究显示，类风湿关节炎病情活动、高滴度类风湿因子、抗CCP抗体阳性、关节病变较重和吸烟是类风湿关节炎继发肺间质病变的危险因素。因此，针对以上危险因素，为了预防肺间质病变的产生，我们首先可以控制的是戒烟，控制类风湿关节炎活动度，避免关节病变发展，并且每年至少检查一次肺部高分辨率CT，以监测肺部病变的出现和发展。在治疗方面，目前尚无专家一致认可的治疗方案，治疗效果也差强人意，常用药物有糖皮质激素、免疫抑制剂、抗纤维化（如吡啡尼酮）等。因此，一定要早期联合规范治疗类风湿关节炎，控制疾病活动，预防肺间质病变的产生。需要注意的是，类风湿关节炎患者一旦出现肺间质的病变，一定要避免出现感染，因为感染往往会导致肺部病变加重，病变严重时可累及生命。

2 、干燥综合征

干燥综合征是以口、眼干燥为主要临床表现的一种慢性免疫性疾病，分为原发性和继发性。继发于类风湿关节炎的为继发性干燥综合征，一般在类风湿关节炎发病数年后才会出现，有报道显示，约20％-30％的类风湿关节炎患者会继发干燥综合征，且女性多见。对于继发性干燥综合征的诊断标准，1992年欧洲标准认为：首先要肯定有某一种结缔组织病，同时伴有

（1）有3个月以上的眼干涩感，或眼有砂子感，或每日需用3次以上的人工泪液。凡有其中任1项者为阳性。或者

（2）有3个月以上的口干症，或进食时需用水送下，或有反复出现或持续不退的腮腺肿大。其中一项阳性，

（3）滤纸试验≤5mm/5min，或角膜染色指数≥4，为阳性。

（4）下唇粘膜活检的单核细胞浸润灶≥1个/4mm2为阳性。

（5）腮腺造影，唾液腺放射性核素扫描，唾液流率中有任1项阳性者。其中2项阳性，则可诊断。

由于临床中对于有创性检查患者比较顾忌，一般具有（1）或（2）中一项阳性，有类风湿关节炎病史，并伴有SSA或者SSB抗体阳性，我们也可诊断类风湿关节炎继发干燥综合征。

对于干燥综合征目前尚无根治方法，主要是替代治疗和对症治疗。对于眼干可使用泪液的替代剂人工泪液，如果人工泪液有效但持续时间比较短时，可以采用硅酮栓或电烙术对泪点进行封闭。一定要嘱咐患者勿用手揉眼睛；每日用可用温软毛巾湿敷眼部，睡前涂眼药膏；室内光线应暗淡，避免强光刺激；多风天气外出时戴防风眼镜；避免长时间看书和看电视，增加卧床和睡眠时间。对于口干症状，可服用溴己新，有刺激腮腺分泌作用，但一定要注意保持口腔的卫生，避免因口腔唾液分泌减少而诱发真菌感染。由于牙齿缺乏津液的润泽，会出现猖獗龋齿，要定期做牙科检查，避免其出现。当干燥综合征累及脏器（如肾、肺）时应该使用激素和免疫抑制剂治疗。常用的免疫抑制剂有硫酸羟氯喹、环孢素、环磷酰胺、白芍总苷等。益气养阴中药对于改善口干眼干有一定的疗效，可参考使用。

3 、 骨质疏松

骨质疏松（osteoporosis，OP）是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的全身性骨代谢性疾病，主要见于老年人，但各个年龄均可起病。类风湿关节炎是临床上继发性骨质疏松的主要病因之一。无并发症的骨质疏松症本身，并无疼痛等症状。早期发现需要依靠骨密度检查。常常因骨质疏松在不知不觉中发生椎体压缩骨折，也可因咳嗽、打喷嚏、轻微外伤等诱发椎体骨折。有些人也可能会表现出周身酸痛。类风湿关节炎继发骨质疏松主要有以下原因：首先骨质疏松是类风湿关节炎骨侵蚀的一种早期表现，破骨细胞及其功能增强使骨量流失加重出现骨质疏松；其次类风湿关节炎治疗过程中糖皮质激素的应用，是导致骨质疏松的关键因素。糖皮质激素通过多方面的途径使骨量丢失，增加成骨细胞分化，抑制成骨细胞增长，从而出现骨质疏松。非甾体抗炎药机免疫抑制剂的长期使用导致胃肠道对钙、镁等的吸收障碍，也会影响骨代谢。最后，类风湿关节炎患者因关节疼痛畸形，使活动特别是户外活动减少，减少了光照时间，影响维生素D的合成，也进一步影响了钙的吸收而出现骨质疏松。

针对以上原因，首先要改变生活方式，增加户外活动，延长光照时间，一般秋冬光照1小时、春夏半小时就能合成足够的维生素D，来促进钙的吸收，多吃一些含钙量高的食物如牛奶、骨头汤、虾皮等，适当活动，避免跌倒。其次，增加药源性摄入，补充维生素D制剂如骨化三醇及钙片，在类风湿关节炎治疗的早期即加用改善骨质疏松药物。如果患者服用糖皮质激素，则要加用膦酸盐类药物，如阿仑膦酸钠片，需注意的是阿仑膦酸钠片一般晨起空腹服用，多饮水，服用后半小时不能平躺，以避免其不良反应的出现。建议类风湿关节炎患者一般要每年做一次骨密度检查，监测其骨量流失情况，针对骨密度的变化采取相应的预防及治疗措施，可每年定期1-2次住院，静脉点滴骨肽、鹿瓜多肽等调节骨代谢的药物，预防骨质疏松的产生。

4 、 贫血

类风湿关节炎伴贫血发病率约为30％-70％，主要有以下三种类型：

（1）慢性病贫血 最为常见。一般认为类风湿关节炎为慢性消耗性疾病，病情日久会伴有贫血、消瘦。贫血一般为轻、中度正细胞性、正色素性贫血，也可有低色素性及小细胞性的贫血。贫血程度常与类风湿关节炎活动有关。患者的血清铁及总铁结合力均低于正常，故转铁蛋白饱和度正常或稍低于正常，血清铁蛋白增高。

（2）缺铁性贫血 常与膳食中铁摄入不足、消化道吸收铁剂障碍与消化道慢性失血有关。常为小细胞低色素性贫血，其血清铁、总铁结合力、铁蛋白及转铁蛋白饱和度均降低。

（3）与治疗相关的贫血 许类风湿关节炎患者长期不恰当地应用糖皮质激素及非甾体抗炎药，常合并有消化道溃疡，部分患者长期少量出血或者并发急性上消化道出血，均可导致贫血；多种免疫抑制剂可引起类风湿关节炎患者骨髓造血功能受抑制而发生贫血。

贫血能够加重全身症状、减低生活质量，增加病死率，在类风湿关节炎的治疗中应予足够重视。临床中针对慢性病贫血及缺铁性贫血，还是要规范化类风湿关节炎的治疗方案，定期门诊监测血常规，补充铁剂治疗，如琥珀酸亚铁、多糖铁复合物等，补铁应坚持“小量、长期”的原则。严格按医嘱服药，切勿自作主张加大服药剂量，以免铁中毒；应在饭后服药，避免空腹服药，以减轻药物对胃肠道的刺激而引起的恶心呕吐。同时服用维生素C或果汁，因酸性环境有利于铁的吸收。治疗期间禁服咖啡、浓茶及含鞣酸的食物，因鞣酸能与铁生成不溶性的铁质沉淀，而妨碍铁的吸收。当贫血得到纠正后，仍需继续注意通过食物补铁巩固疗效。也可通过食物来补充，含铁丰富的食物主要有动物肝脏、蛋黄、红枣、豆类、瘦肉、海带、虾、紫菜、黑木耳、蘑菇等。对于因药物引起胃肠道损伤引起的贫血，建议在治疗初期即加用胃粘膜保护剂，避免胃肠道的损伤。

5 、 胃肠道反应

类风湿关节炎是一种慢性免疫性疾病，这就决定了患者需要长期服用药物。治疗类风湿关节炎的药物无论是非甾体抗炎药还是免疫抑制剂，对于胃肠道粘膜都有一定的影响。长期可能会导致相应的消化不良症状，包括腹部不适、消化不良、嗳气、恶心、食欲不振、呕吐、腹痛及腹泻等，严重者可以引起溃疡、消化道出血等。因此，在治疗初始要加用胃粘膜保护剂如雷贝拉唑等，尽量小剂量应用，选择cox-2抑制剂来减少药物不良反应，避免非甾体抗炎药和糖皮质激素、抗凝药物等联合使用，也要避免两种非甾体抗炎药同时使用。另外在类风湿关节炎患者中，如果存在消化道症状，建议患者做个胃镜或者13C幽门螺旋杆菌监测，若幽门螺旋杆菌阳性，则需要根治幽门螺旋杆菌感染治疗。

除以上病变外，类风湿关节炎关节外表现还可累及肾脏、皮肤、神经系统等，发病几率相对以上几种低一些，但是在临床中，为了避免出现类风湿关节炎的继发病症，最重要的是对于类风湿关节炎的规范化治疗和长期坚持治疗，严格控制病情的发展，这需要患者和医生共同努力，来提高类风湿关节炎患者的生活质量。