全膝关节置换术在晚期骨性关节炎治疗中的应用

膝关节骨性关节炎是由于局限性，进行性关节软骨破坏而引起的一系列症状和体征，是老年人常见病和多发病。晚期病变表现为严重的关节疼痛，不同程度的畸形和功能障碍，行走困难，关节间隙明显狭窄和消失，严重影响患者的生活质量，膝关节置换术是这类病人的最终治疗手段。

1、临床资料与方法

1.1一般资料

本组共46例患者，男25例，女21例。年龄57岁--73岁，平均64岁。单膝35例，双膝11例。选用保留后交叉韧带型假体19膝，不保留后交叉韧带的后稳定型假体38膝。所有假体均选用进口假体，其中Depuy假体15膝，Howmedica假体34膝，Stryker假体8膝。所有病例均行髌骨关节面置换。

1.2适应症选择

本组病例均为晚期膝关节骨性关节炎病人，符合以下条件：膝关节严重疼痛，不同程度畸形及屈伸活动受限，日常生活及行走困难，经保守治疗无效或效果不显著，X线检查表现为内侧胫股关节间隙明显狭窄或消失，符合Ahlback分级法中4级和5级。

1.3手术方法：硬膜外腔麻醉，使用气囊止血带，膝关节正中纵形切口，髌骨内侧缘进入关节腔。切除增生滑膜组织及周围骨赘，切除前交叉韧带及内外侧半月板，切除或保留后交叉韧带。股骨关节面切除采用髓内定位系统,截骨时保持外翻5-7°，外旋3°。

胫骨关节面切除采用髓外定位系统，保持截骨面后倾5°。髌骨关节面切除后保留1cm厚骨质。安放试模，松解平衡内外侧副韧带及后关节囊，选择合适假体，用低粘度骨水泥粘固。放置引流管，缝合皮肤。

1.4术后康复：手术后安装止痛泵，回病房后即刻开始膝关节持续被动活动训练，范围从屈曲30°开始,每日增加10°,术后两周时一般屈曲超过90°,对于屈曲达不到90°者,在麻醉下手法屈至90°。

2、结果

经6个月--66个月的随访，优良率100％。

2.1术后疼痛改善评价。

术后疼痛改善采用Kuesswetter和Beumann的评价标准，分行走性疼痛、站立性疼痛和安静性疼痛。50侧膝关节无行走性疼痛，占87％，所有57侧膝关节均无站立性和安静状态下疼痛，占100％。

2.2术后膝关节运动评价

经随访患膝关节活动度明显改善，平均活动度由术前94°-10°-0°上升到术后115°-0°-0°所有屈曲挛缩完全纠正，屈曲范围明显改善。

2.3综合评价(疼痛、功能、运动、畸形，关节稳定度及肌力)。

评价根据HSS膝关节评分法，本组病例术前平均得分53.2分，术后平均得分85.3分，其中45侧膝关节结果优，12侧膝关节结果良，优良率100％。

3、讨论

3.1人工膝关节假体选择原则

临床上根据限制性程度分类：常用的假体有二类，即不保留后交叉韧带的后方稳定型和保留后交叉韧带型，对人工膝关节置换术中是否保留膝后交叉韧带，目前仍有争议，作者认为膝假体后交叉韧带保留与否各有利弊，在正确掌握各类假体优缺点基础上，术者可根据自己的使用经验和配套器械作出选择，一般而言，

①对年龄较轻的患者，尽量保存结构正常的后交叉韧带，最大限度的维持膝关节自然稳定性，减少假体—骨水泥—骨组织界面异常应力。

②对年龄较大的患者或者有高度屈膝挛缩，内外翻畸形，或有后交叉韧带病变者，应选择不保留后交叉韧带后方稳定型的膝假体。

③对经验不足的术者，选用不保留后交叉韧带假体，常能获得满意的效果。

3.2病变关节面的切除和假体安放位置是成功的关键

3.2.1股骨关节面切除选择髓内定位系统，远端切割方向与股骨解剖轴呈83°—85°夹角，假体放置呈外翻5°—7°。前后髁截骨线适应假体轻度外旋安置，与股骨内外后髁连线成3°—5°，即内后髁截骨量多于外后髁。在不影响与平台假体关节面对合关系的前提下，将假体适当外偏置，有助于减少髌骨系带紧张度及髌骨外侧脱位倾向。

关于股骨远端截骨厚度,作者开始的9侧膝关节严格按器械设置操作,发现部分病例屈曲功能不满意,此后较器械设置多截2-4mm厚度,结果屈曲功能明显改善,作者推荐股骨远端截骨厚度宁多勿少。

3.2.2胫骨平台关节面切除采用髓外定位系统。胫骨切割面与胫骨纵轴垂直，即外侧平台骨组织切除量多于内侧。胫骨平台截骨面应向后倾5°，以利屈膝。胫骨平台假体放置在外旋3°—5°位置可减少“Q”角，减少拉髌骨向外的力量

3.2.3髌骨关节面的置换。在全膝关节置换时是否同时进行髌骨关节面的置换，目前仍在争论之中，近来越来越多的学者倾向于同时置换髌骨关节面，作者认为在所有病例中均应常规行髌骨关节面的置换。

在髌骨假体安装时应注意假体直径宁小勿大，位置宁内勿外，髌骨置换后的总厚度不应超过原厚度，否则虽能增加膝关节的前后稳定性，但易发生半脱位或膝前痛，故宁薄勿厚，而且残留髌骨的厚度至少在10mm。

3.3膝周软组织平衡的重要性。膝周软组织平衡是人工膝关节置换术中最重要的步骤之一，也是最为复杂的手术步骤，它直接影响术后关节功能和稳定性，要保证术后膝周软组织平衡，术中多遵循膝关节屈伸位间隙对称的原则，通过调整量质切除量，更换不同厚度的聚乙烯衬垫，松解内外侧付韧带和后关节囊实现。

屈伸间隙不等是术中常遇到的问题，分两种情况：第一种情况较常见，指的是伸膝间隙过窄，小于屈膝间隙。

多出现在长期屈膝挛缩畸形患者或手术操作时股骨远端骨质切除过少或内外后髁切除过多，如减少聚乙烯衬垫的厚度，可以使膝关节伸直，但反过来造成屈膝位关节不稳和脱位，因此在这种情况下，单纯依靠调整聚乙烯衬垫厚度无法解决屈伸间隙不对称问题，正确的方法是股骨远端适当多切除一些骨质;第二种情况是伸膝间隙过宽大于屈膝间隙。

多见于长期伸膝挛缩，僵直畸形患者以及股骨远端切除过多，或内外后髁骨质切除过少，前一种临床更常见。解决的方法是在股骨远端断面上植骨或加垫。如加厚垫后屈膝受限，应在屈膝位作侧方软组织松解。