肛管直肠后间隙脓肿的诊断治疗有特点

（参考原文发表于中国普通外科杂志 罗永.肛管直肠后间隙脓肿的诊断治疗：附

93例报告.2012,21（4）：443-446）

人体肛门直肠周围有数个间隙，解剖学分为骨盆直肠间隙；直肠后间隙；坐骨直肠间隙；肛管后间隙；肛门周围间隙。这些间隙内充满脂肪结缔组织，是感染的常见部位。一旦感染，就可形成肛周脓肿。脓肿可位于不同的间隙内，从而形成不同间隙的脓肿。内蒙古医科大学附属医院普外科罗永

肛管后方肛腺感染后扩散到肛管直肠后间隙形成脓肿，同时可经肛管后间隙向两侧坐骨直肠间隙扩散，形成后马蹄形脓肿，在此期给予适当的手术方法可以达到一次性治愈。如任其自行破溃或单纯性切开引流多形成复杂的后马蹄形肛瘘，增加了手术治愈的难度，处理不当易造成肛瘘的复发。

由于特殊的解剖结构，肛管后壁Mihor三角区的存在使后壁较为薄弱，形成的肛直角使肛管后壁突向肠腔，排便过程中后壁受到的撞击力、磨檫力都较大，极易发生损伤。也增加了肛管后壁肛隐窝损伤机率。同时在肛管直肠环这个高压区内，肛管后壁承受的压力也最大。加之位于齿状腺处的肛隐窝开口呈“杯口”向上状开放，粪便容易积聚其中，肛管后壁肛隐窝更易积聚粪便杂质，一旦形成隐窝炎，导致肛门腺阻塞不能排泄，也使肛管后部压力增高，继之发生感染形成肛周脓肿。此外，肛管后联合部血供不足，主要来自直肠下动脉的供血在该部有85％动脉分支细小或缺如，仅有15％血供正常，肛门动脉穿经内括约肌间隔发出的分支与肌纤维呈垂直方向进入肌组织，括约肌痉挛有可能压迫血管从而加重肛后联合的缺血。因而肛周脓肿和肛瘘的好发部位80％位于肛管后壁。

由于肛尾韧带的存在，一旦感染极易向上进入位于肛尾韧带深部的肛管后深间隙，形成脓肿后可向一侧或两侧坐骨直肠间隙蔓延，呈半环形马蹄铁状围绕肛管，形成马蹄形或半马蹄形脓肿。占肛周脓肿的15％-20％。临床表现为肛周皮肤较大面积红肿，硬韧，压痛，但波动感可不明显。治疗时单纯行坐骨直肠窝切开引流不能达到根治。必须充分引流肛管后深间隙的原发脓腔，寻找原发内口施行挂线治疗。有人提出，马蹄形肛周脓肿难以治愈及易形成肛瘘的原因并不是没有找出内口而是引流不畅所造成。

作者对93例肛管直肠后间隙脓肿手术作法是保留肛尾韧带，以减少手术创伤和肛门失禁的风险。先在一侧或两侧坐骨直肠窝作一小弧形切口（长度≤2cm）置管引流，探查到脓腔走向肛管后间隙，再在肛尾韧带两侧（胸膝位11点、1点）开窗，从一侧窗口内寻找内口后挂线置管引流，同时在另一侧开窗也很重要，这样才能使肛管后间隙不留死腔，达到充分引流。对全马蹄形脓肿先在肛门两侧作弧形切口，使脓液引流后置管，再沿肛管后方避开肛尾韧带（胸膝位11点或1点处）距肛管2cm外作放射状梭形开窗切口，伸食指进入脓腔探查脓腔走向，此时沿肛尾韧带深面后上方多可触及一通向对侧的直径一般约为5-10mm孔隙，脓肿经此到达肛管后深间隙向对侧发展，可适当剪开扩大此间隙利于向对侧探查。用探针寻找到内口后即行挂线置管引流术。在对侧肛尾韧带旁根据脓肿范围再开一窗口并置管引流。对瘘管性后间隙脓肿，先剔剥瘘管接近肛管后中线，而后在肛尾韧带两侧开窗，寻找内口后挂线并置管引流。对单纯肛管后间隙脓肿在肛尾韧带两侧开窗置管，寻找到内口挂线。对于直肠后间隙脓肿，脓肿位置较高较深，主要向直肠后间隙发展，内口仍在肛管后方齿状线处找，如找不到内口，则不必挂线，直接引流即可。术后常规应用抗生素静滴，用甲硝唑液经引流管冲洗，局部伤口每日换药。

全组93例术后随访6-24个月，有89例获得一次手术治愈（95.7％），无肛门失禁，排便功能正常。21例全马蹄铁形脓肿术后5-7天后先撤除肛尾韧带两侧直肠后间隙引流管，再过3-5天撤除坐骨直肠窝的引流，每日换药两次，全部获得一次治愈。术后痊愈时间最短20d，最长35d；在对45例半马蹄形脓肿的治疗中，先行一侧坐骨直肠窝弧形切口探查，再在肛尾韧带两侧分别开窗置管引流，寻找到内口后挂线，有42例获得根治，3例术后2-3个月复发形成肛瘘，经二次手术后治愈；对于12例瘘管性肛周脓肿在手术后15-25d均获得痊愈； 9例单纯肛管后间隙脓肿经手术行肛尾韧带两侧开窗置管引流加挂线术治疗后痊愈；6例直肠后间隙脓肿有5例一期痊愈，其中1例术后6个月形成瘘管性肛门后间隙脓肿，剔除位于坐骨直肠窝瘘管，在肛管后方找到内口挂线，引流脓肿后痊愈。