肾脏病与饮食营养

资料显示，我国40岁以上人群慢性肾脏病（CKD）的患病率高达8％至9％，中国已有100多万尿毒症病人，且数量正以平均每年8％的速度增长，且CKD发病呈现年轻化趋势，给社会和家庭带来沉重负担。CKD防治逐渐受到广泛关注，本文简单介绍饮食营养在CKD预防和治疗中的重要作用。

一、不良饮食习惯——“吃”与肾脏病

正所谓“病从口入”，多种不良的饮食习惯和生活方式与肾脏病的发生及发展关系密切。肥胖、高血压等与生活方式有关的疾病也与肾脏疾病密切相关。

1、水与肾脏病

水摄入不足不利于肾脏对水和电解质的调节，易于发生泌尿系感染和结石。大量饮用啤酒会加重肾脏负担，如果已经患了肾脏方面的疾病，又无限制大量饮用啤酒，会使尿酸沉积导致肾小管阻塞，造成肾脏衰竭。

经常有人会以饮料代替开水饮用，而汽水、可乐等碳酸饮料或咖啡等饮品中所含的咖啡因，往往会导致血压上升，而血压过高正是损伤肾脏的重要因素之一。

2、盐（“吃”得太咸）

高盐饮食是肾脏负担加重的重要元凶。饮食中的盐95％是由肾脏排泄，摄入过多会加重肾脏负担。钠会导致人体水分不易排出，又进一步加重肾脏的负担，从而导致了肾脏功能的减退。吃得太咸还容易引发高血压。高盐饮食会引起尿排钠量明显升高，导致肾小管对钙的重吸收障碍，尿中钙盐饱和量增加，促进含钙肾结石的形成。

3、脂肪（“吃”得太腻）

长期高胆固醇饮食易发生高脂血症，引起动脉硬化。血脂增高对肾脏也极为不利：全身动脉硬化严重者，其肾脏血管的损伤与肾小球的废弃较多。高胆固醇饲料喂养试验小鼠，可引起肾小球硬化；原有肾脏病的大鼠高胆固醇饲料喂养数周后，便会发现尿蛋白的增加，同时又发现血脂高的动物，其体内肾单位的压力亦增高，压力增高也会造成肾单位的损害。

4、肥胖

吃得太甜、太油不仅会加重肾脏负担，还会引发肥胖。肥胖会导致肾脏的脂肪含量增加、重量增加、体积增大、肾小球肥大。肥胖患者还容易出现胰岛素抵抗，进而引发糖尿病。大约有近40％的糖尿病患者会出现糖尿病肾病。

5、高血压

高血压可导致肾脏小动脉硬化，致使肾小球硬化，肾功能减退。高血压的产生与饮食关系密切：腻食物者，高血压发病率8.1％；饮食清淡着仅为2.4％。肾脏病、高血压的发生与饮食营养关系密切，一旦患了各种肾脏病之后，病情的发展和预后与饮食营养的关系更为密切。

6、泌尿系结石与饮食

高嘌呤食物如动物内脏（猪肝、鸡肾、羊肚之类）在人体内代谢产生尿酸，尿液中尿酸增加，沉淀、沉积，最后成为尿酸结石。高盐饮食可使尿排钠量明显升高，导致肾小管对钙的重吸收受到抑制，使尿中钙盐饱和量增加，促进含钙肾结石的形成。成人过多食用乳制品可导致钙吸收过多，使尿钙增加，也易形成结石。菠菜含有大量草酸，大量食用可增加尿液的草酸含量，易形成草酸钙结石。消化道溃疡病人，由于长期过量服用牛奶和口服碱性药物，也可产生结石―乳碱综合征。

尿液的酸碱度有助于某些结石的治疗。除药物治疗外，可通过食物来改变尿液的酸碱性，我们应掌握膳食的成酸性及成碱性：有些食物代谢产物为成酸性（如肉、鱼、蛋、谷类），又有些为成碱性（如牛奶、蔬菜、水果）。

7、食用来路不明的药食

不良饮食习惯还包括不当的“药食”，蛇胆或草鱼胆等引发急性肾衰竭的情况屡见不鲜。很多中药里都含有马兜铃酸等肾毒性的成分，不仅会给肾脏带来巨大的伤害，有的甚至会对全身造成危害。

二、慢性肾脏病进展与饮食营养关系密切

影响肾脏GFR下降进展的因素包括肥胖、高血压、糖尿病等均与饮食、生活方式有着密切的关系。对CKD治疗效果不佳的因素如持续蛋白尿、血脂高、尿毒症毒素蓄积、代谢性酸中毒、营养不良等也与饮食营养有关。

已经有肾功能不全或肾功能失代偿的患者如果仍然进食大量蛋白饮食会加重肾脏的负担，最后会导致肾脏疾病的进展。大量的蛋白尿可以加重、促进肾小球的硬化，导致肾小管间质的病变，加重肾功能的恶化，蛋白尿在任何肾小球疾病或其他疾病的过程中都是肾衰进展的一个重要因素。高甘油三酯血症或高胆固醇血症等疾病都可以造成肾脏疾病的进展。

慢性肾脏病的营养治疗至今已有130多年的历史，积极有效的营养治疗对缓解尿毒症症状、延缓慢性肾脏病的进展、提高患者生活质量至关重要，要根据肾功能的病变程度，随时调整饮食方案。由于糖尿病肾病的进展速度更快，饮食治疗更加重要。

三、慢性肾脏病饮食营养治疗

CKD营养治疗的目的是延缓肾衰的进展，推迟开始透析的时间；减少体内毒素，减轻病人症状，改善生活质量；纠正各种代谢紊乱，减少并发症；改善营养状况，提高患者生存率，改善患者生活质量。

在营养治疗的过程中，应避免进入治疗的误区，而影响了治疗效果。比如慢性肾衰的患者为了减轻肾脏的负担需要减少蛋白的摄入量，那是不是蛋白越低越好呢？

正常的蛋白饮食应该是每天每公斤体重1克左右，低蛋白饮食是每天每公斤体重0.6克，极低蛋白饮食则是每天每公斤体重0.3~0.4克。低蛋白饮食和极低蛋白饮食必须要补充必需氨基酸或酮酸制剂，才能充分维持营养，保证蛋白质的代谢。低蛋白饮食不是越低越好，而是要根据实际情况，根据肾功能情况来安排。在保证低蛋白饮食的情况下必须保证热量的供应，只用给予充分的热量供应，蛋白质才能够充分利用。另外氨基酸（包括必需氨基酸）制剂，会对残存的肾脏功能产生危害，引起肾小球高滤过，加速肾单位的毁损，使肾脏病的进展加速。

慢性肾脏病营养不良发生率在CKD3期、4期约10~40％，腹膜透析患者约18-56％，血液透析患者约70％。造成CKD患者营养不良的原因包括非透析原因（饮食摄入减少、代谢性酸中毒、高分解代解、内分泌功能紊乱、尿毒症毒素、慢性炎症等）和透析原因（透析不充分、生物不相容反应、透析并发症等）。

营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降，进而影响残余肾功能，晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降，肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良。营养不良增加住院率，血清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0.4，伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高，因此，CKD患者的合理饮食至关重要。

CKD患者低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽量提高优质蛋白质的比例（占50-70％），而限制主食中植物蛋白质的入量。可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米。优质蛋白质食品包括鸡蛋、牛奶、瘦肉类（豆制品、硬果类也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也较多，也属于优质蛋白质）。可选择含热能高而含蛋白质相对低的食品：土豆、白薯、山药、芋头、藕、南瓜、藕粉、菱角粉等。进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要。

慢性肾脏疾病患者因限制进食导致摄入不足及肾病功能受损导致代谢改变等原因易出现多种水溶性维生素缺乏及锌、铁、铜、硒、镁等微量元素的缺乏，应适当补充维生素和微量元素。

慢性肾脏疾病患者普遍存在钙磷代谢异常，常有高磷血症，宜低磷饮食，减少食用紫菜、蛋黄、香菇、蟹、花生等含磷高的食物，控制磷的入量在800mg/天以下。若病人血磷仍升高时临床常给服用磷结合剂，使磷与之结合从肠道排出可降低血磷。

应根据血钾高低调整钾供给量，高钾血症病人饮食中可使用用水预煮弃去汤汁等去钾方法，不宜饮用茶与咖啡。晚期病人有出血倾向和贫血，膳食补充含铁丰富的食物。

四、治疗性饮食控制

最佳的治疗手段是预防。如前文所述，肾脏病防治关注盐、脂、蛋白等的摄入，并且肾脏病防治与高血压、糖尿病防治息息相关。肾脏病、 高血压、糖尿病的饮食调节有很多共同之处。当前的“治疗性饮食控制”观点对肾脏病防治也有着重要的临床意义。“治疗性饮食控制”包括DASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension，趋于终止高血压的饮食），TLC（Therapeutic Lifestyle Changes，治疗性生活方式改变），Weight Control Diet（控制体重饮食）等。健康的饮食和生活方式（合理饮食、控制体重、体育锻炼、限酒、戒烟等）可以预防高血压和肾脏损害。

由美国NIH资助的DASH研究中，459例（平均年龄44.6岁）中等程度高血压病人 （收缩压低于160mmHg，舒张压80-95mmHg)观察11周，改善其饮食结构（每天增加1次蔬菜、1-2次水果、包含4-5种谷物、低脂奶制品、低饱和脂肪饮食、低盐饮食），结果显示：DASH 饮食可降低收缩压11.4 mmHg，舒张压降低5.5 mmHg，从而推测可减少15％的心脏疾病死亡和27％的中风导致的死亡。该研究还发现DASH饮食可显著降低血清半胱氨酸水平、胆固醇水平。

TLC（治疗性生活方式改变）包括控制每日总热卡摄入来源于饱和脂肪食物要低于7％、25-35％热卡来自脂肪、每日胆固醇摄入量低于200mg、盐摄入量2400mg/d，多谷物、蔬菜、水果等。

总之，肾脏病与饮食营养有着密切的关系，合理饮食对防治高血压、糖尿病、肥胖等加重肾脏疾患的因素有重要意义，我们应充分了解合理的饮食营养方案对预防和控制肾脏疾病进展的重要作用并指导病人合理饮食，改善病人营养状况和长期预后。