血栓形成与血栓栓塞

这是一种常见老年病， 血栓栓塞性疾病是包括血栓形成和栓塞，可以发生在血液循环中任何一处心腔、动脉或者静脉。如果血液在某一局部凝固形成血凝块称为血栓形成；形成的血栓脱离原来的位置，并顺血流堵塞其他部位则称为栓塞。

一、症状体征

1、静脉血栓形成

最为多见。常见于深静脉、如：髂静脉、股静脉、肠系末静脉及门静脉等，老年人尤常见下肢静脉血栓，其常见原因为手术、外伤、恶性肿瘤、血管炎等。但多数原因不明。血栓类类型多为红细胞血栓肌纤维蛋白血栓。

主要表现为：○1血栓形成局部肿胀、疼痛○2血栓远端血液回流障碍所致的临床异常，如下肢水肿、肿痛、皮肤颜色改变，腹水等。○3血栓脱落引起肺梗塞等。

2、动脉血栓形成

多见于冠状动脉之脑动脉、肠系膜动脉及肢体动脉等，年龄是冠状动脉粥样硬化心脏病的重要因素，冠心病亦能老年人总常见的心脏病，并直接威胁其生命。脑血管疾病的高患病率，高复发率、高度致残给中老年带来极大痛苦。血栓类型早期多为血小板血栓，随后为纤维蛋白血栓。

临床表现有：○1发病多较突然，可有局部剧烈疼痛，如心绞痛、头痛、腹痛、肢体剧烈疼痛等○2供血部位组织缺血，缺氧所致功能异常，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、意识障碍及偏瘫等。○3血栓脱落引起脑栓塞、心肌梗死、肾栓塞、脾栓塞等相关症状和体征，○4供血组织缺血性坏死所引发的临床表现，如发热等。

3、毛细血管血栓形成

常见于弥散性血管内凝血、雪山性血小板减少性紫癜及溶血性尿毒综合症等。表现往往缺乏特异性，主要为微循环障碍、皮肤黏膜栓塞性坏死、器官功能障碍、出血倾向等。

二、疾病病因

1、血管内皮损伤

血管内膜的完整性、血管内皮细胞的抗血小板聚集及抗凝血活性是保持血流畅通的重要条件。当血管内皮细胞因机械、感染免疫及血管自身病变等因素受损伤时，即可通过下列机制促使血栓形成：○1反射性血管收缩等使血流变缓，血液瘀滞，○2内皮下组织暴露、vWF释放等导致血小板在血管壁内黏附、聚集及释放反应的发生○3TF表达及释放、内皮下基底胶原纤维暴露启动凝血过程，○4内皮血小板聚集（前列环素I2等）及抗凝功能（硫酸肝素等）受损，加速凝血过程。

2、血小板活化

血小板在损伤内膜外的黏附、聚集，导致血小板活化及释放反应，通过下列机制参与雪山形成：○1血小板聚集直接形成血小板血栓，○2释放PF-3参与凝血过程○3启动花生四烯酸代谢，TXA2等，收缩血管及血小板凝集，○4释放SHT及ADP等，加速血小板的二相聚集○5在一定条件下，直接激活FⅫ、Ⅺ，启动凝血过程。

3、凝血过程启动

在血液凝固性增高的条件下，因血管内皮损伤，血小板活化及其他因素致凝血过程启动，促进血栓形成：○1凝血激活，形成纤维蛋白血栓，○2凝血过程中形成的凝血酶，反馈性加速凝血过程，○3凝血酶等激活纤容酶原，启动纤溶过程，○4凝血酶引导不可逆性血小板聚集及释放反应等。

4、抗凝活性减低

人体生理性抗凝活性降低是血栓形成的重要条件，引起人体抗凝活性减低的常见原因有：○1AT―Ⅲ减少或缺乏○2PC及PS缺乏症○3由FV等结构异常而引起的抗蛋白c现象（APC―R），○4肝素辅因子Ⅱ（HC―Ⅱ）缺乏症等。

5、纤溶活性降低

临床常见者有：○1纤溶酶原结构及功能异常，如异常纤溶酶原血症等，○2纤溶酶原激活剂（PA）释放障碍，○3纤溶酶活化剂抑制物（PAI）过多，这些因素导致人体对纤维蛋白清除能力下降，有利于血栓形成及扩大。

6、血流异常

各种原因引起的全身或局部血流淤滞、缓慢是血栓形成的重要因素，如高纤维蛋白原血症、高脂血症、脱水、红细胞增多所致的高黏度综合症及循环障碍等，它可通过以下机制促进血栓形成：○1红细胞聚集成团，形成红色血栓○2促进血小板与内皮的黏附及聚集、释放反应○3损伤血管内皮，启动凝血过程。

三、病理生理

1、血管内皮损伤

血管内膜的完整性、血管内皮细胞的抗血小板聚集及抗凝血活性是保持血流畅通的重要条件。当血管内皮细胞因机械、感染免疫及血管自身病变等因素受损伤时，即可通过下列机制促使血栓形成：○1反射性血管收缩等使血流变缓，血液瘀滞，○2内皮下组织暴露、vWF释放等导致血小板在血管壁内黏附、聚集及释放反应的发生○3TF表达及释放、内皮下基底胶原纤维暴露启动凝血过程，○4内皮血小板聚集（前列环素I2等）及抗凝功能（硫酸肝素等）受损，加速凝血过程。

2、血小板活化

血小板在损伤内膜外的黏附、聚集，导致血小板活化及释放反应，通过下列机制参与雪山形成：○1血小板聚集直接形成血小板血栓，○2释放PF-3参与凝血过程○3启动花生四烯酸代谢，TXA2等，收缩血管及血小板凝集，○4释放SHT及ADP等，加速血小板的二相聚集○5在一定条件下，直接激活FⅫ、Ⅺ，启动凝血过程。

3、凝血过程启动

在血液凝固性增高的条件下，因血管内皮损伤，血小板活化及其他因素致凝血过程启动，促进血栓形成：○1凝血激活，形成纤维蛋白血栓，○2凝血过程中形成的凝血酶，反馈性加速凝血过程，○3凝血酶等激活纤容酶原，启动纤溶过程，○4凝血酶引导不可逆性血小板聚集及释放反应等。

4、抗凝活性减低

人体生理性抗凝活性降低是血栓形成的重要条件，引起人体抗凝活性减低的常见原因有：○1AT―Ⅲ减少或缺乏○2PC及PS缺乏症○3由FV等结构异常而引起的抗蛋白c现象（APC―R），○4肝素辅因子Ⅱ（HC―Ⅱ）缺乏症等。

5、纤溶活性降低

临床常见者有：○1纤溶酶原结构及功能异常，如异常纤溶酶原血症等，○2纤溶酶原激活剂（PA）释放障碍，○3纤溶酶活化剂抑制物（PAI）过多，这些因素导致人体对纤维蛋白清除能力下降，有利于血栓形成及扩大。

6、血流异常

各种原因引起的全身或局部血流淤滞、缓慢是血栓形成的重要因素，如高纤维蛋白原血症、高脂血症、脱水、红细胞增多所致的高黏度综合症及循环障碍等，它可通过以下机制促进血栓形成：○1红细胞聚集成团，形成红色血栓○2促进血小板与内皮的黏附及聚集、释放反应○3损伤血管内皮，启动凝血过程。

四、诊断检查

本病诊断要点为：

1、在高凝或无血栓前状态的基础疾病 如动脉粥样硬化、糖尿病、肾病、妊娠、易栓症、近期手术及创伤、长期使用避孕药等。需要注意的是，有的老年人外表健康但存在生理性血栓前状态。

2、各种血栓形成及血栓栓塞性疾病的症状、体征。

3、影像学检查 如血管造影、血管超声多普勒、CT、MRI、电阻抗等。

4、血液学检查 可根据上述血栓形成六大因素，结合患者病情，择项进行检查。凝血栓形成主要与高凝状态有关者，可行凝学象、凝学激活分子标志物、AT―Ⅲ、APC―R等方面的检测，如凝血栓形成涉及血管病变，可行内皮素、vWF、TM、血管造影及影像学方面的检查。

五、治疗方案

目的在于改善血栓前状态或高凝状态，防止血栓扩大及新血栓形成，溶解血栓，重建血流通道，恢复相关组织、器官供血及功能。

1、治疗基础疾病：如防治动脉硬化、控制糖尿病等。

2、一般治疗：卧床休息，抬高静脉血栓形成的息肢。

3、对症治疗：包括止痛、纠正器官功能衰竭等。

4、血栓药物：

（1）抗凝治疗：○1、肝素和小分子量肝素：主要用于近期发生之血栓性疾病的治疗。初始剂量10000―20000U/d，每8h滴注1次，以后以AFTT作为监测指标调整剂量，以使AFTT延长1―2倍为宜，总疗程不宜超过10d。近年推出的小分子量肝素具有抗因子Xa作用较强，抗凝血酶作为较弱，对AT―Ⅲ依赖性较小较少引起血小板减少，皮下注射生物利用度高（80％）及半衰期较场（24h）等优点，已在临床上广泛应用。剂量30000U/d，皮下书社，1―2/d。 ○2、AT―Ⅲ：主要用于AT―Ⅲ水平低下者，可增强肝素的抗凝效果，减少肝素的出血并发症，常用剂量1500U/d，静脉滴注，3―5d1疗程。 ○3、香豆素类：通过与维生素K竞争，阻断维生素K依赖性引资的生物合成。主要用于血栓病的预防及肝素抗凝治疗后的维持治疗。常用者为华法林，首剂10―15mg/d，分次口服，随之5―10mg/d，以PT作为监测指标以调节用量，使PT延长1.5―2.0倍或INR＝2.0―3.0为最佳治疗剂量。

（2）抗血小板药物治疗：○1、阿司匹林：通过抑制环氧化酶，阻断花生四烯酸代谢，减少TXA2的声称而发挥抗血小板聚集作用。主要用于血栓病的预防及肝素应用后的维持治疗。常用剂量为150―300mg/d，分次服用。 ○2、双嘧达莫：通过抑制磷酸二酯酶，或增加腺苷环化酶活性而提高血小板内cAMP水平，抑制血小板聚集，并有增加血管前些环素（PGI2）声称及抑制血小板TXA2生成的作用。剂量：200―600mg/d，静脉滴入，持续3―5d。一般认为小剂量口服无治疗作用。○3、噻氯匹定：为特定性抗血小板聚集剂。作用机制为：阻滞性血小板纤维蛋白原受体（GPIb）与纤维蛋白原结合，增强腺苷环化酶活性，提高血小板内cAMP水平，稳定血小板膜减少TXA2合成。本药可用于血栓性疾病的预防和治疗。常用剂量250―500mg/d，顿服或分次口服，可连用5―7d和更长时间。

（3）溶栓疗法主要用于新近形成的血栓或血栓栓塞治疗：动脉血栓最好在发病3h之内进行，最晚不超过6h，静脉血栓亦应在发病24小时内实施，最晚不超过5d。